"EEG en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob"
Juan José Ortega Albás
Servicio de Neurofisiología Clínica
Hospital General de Castellón
Correspondencia:
Dr. Ortega Albás
C/ Baladres nº 4, 1ª F
12560 - Benicasim. Castellón.
e-mail: jjoa@omc.telprof.es
RESUMEN
El EEG en un importante elemento de ayuda en el diagnóstico de probabilidad de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Se considera un trazado típico el constituído por complejos de ondas agudas periódicas, ampliamente distribuídas sobre ambos hemisferios cerebrales, síncronos y simétricos. Su frecuencia de presentación es de 1/segundo aproximadamente.
No obstante en diferentes fases de la enfermedad se pueden observar otro tipo de patrones, como la actividad delta rítmica intermitente frontal (FIRDA), el patrón alternante cíclico (PAC) y el trazado de muy bajo voltaje ("low output EEG"). El reconocimiento de los mismos, su correlación electroclínica y la práctica de estudios poligráficos seriados resultan de extraordinaria importancia para incrementar la fiabilidad de la prueba.
PALABRAS CLAVE
Creutzfeldt-Jakob disease, EEG, periodic discharges, periodic activity.
El EEG como herramienta diagnóstica está basado en la interpretación de una serie de elementos gráficos que expresan la actividad bioeléctrica cerebral como una forma particular de lenguaje. El significado convencional del mismo, basado en aspectos prácticos fundamentalmente, ha permitido definir una serie de patrones electroencefalográficos básicos.
El abordaje de un trazado EEG se escalona en tres pasos importantes: en primer lugar el detenido análisis de los grafoelementos que lo constituyen; en segundo lugar su adscripción a uno de los patrones definidos, y por último la identificación de patrones EEG con valor semiológico, o lo que es lo mismo, intentar establecer la adecuada correlación electroclínica.
En la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) el EEG juega un papel importante en el diagnóstico de probabilidad. La precocidad en el mismo evita otra serie de procederes diagnósticos innecesarios, previene la transmisión yatrogénica y reconoce su pronóstico invariablemente fatal.
Dentro del catálogo de patrones EEG básicos, los hallazgos típicos encontrados en el curso de la ECJ se incluyen en la familia de las actividades periódicas.
DEFINICION DE ACTIVIDAD PERIODICA
De forma general una actividad periódica es la sucesión de grafoelementos paroxísticos estereotipados (al menos tres) separados por intervalos casi idénticos.
Los grafoelementos son siempre de mayor amplitud que la actividad de fondo, variando entre los 100 y los 300 microvoltios o incluso más. Pueden ser simples, complejos (a menudo de morfología trifásica) o incluso muy complejos y polimorfos. Su duración se encuentra entre los 100 y los 300 milisegundos.
Los sucesivos grafoelementos y los intervalos existentes entre los mismos conforman elementos compuestos con una duración total comprendida entre el medio segundo y los 20 segundos. (FIGURA 1)
El grafoelemento estereotipado A se encuentra separado del siguiente por un intervalo B. El tiempo de duración de A (t1) y de B (t2) es estable. El intervalo de repetición, característico de la periodicidad, es el tiempo T, suma de t1 y de t2.
Como signo EEG hay que apuntar que las actividades periódicas se registran únicamente en condiciones patológicas.
La duración del tiempo T y la distribución de las actividades periódicas en el scalp permitieron a Gaches (1) en el año 1971 elaborar una clasificación que es ampliamente utilizada en la actualidad:
a) Actividades periódicas de corta duración (inferior a 4 segundos) y de distribución simétrica y síncrona
Dentro de este grupo se incluyen fundamentalmente:
- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, con grafoelementos escarpados difásicos o trifásicos, de aproximadamente 100-300 milisegundos de duración, repitiéndose a un intervalo de 0.7-1.5 segundos. (FIGURA 2)
- Encefalopatía hepática. Ondas trifásicas con una frecuencia de presentación mayor (2/segundo) y una distribución que muestra un claro predominio en áreas anteriores.
- Encefalopatía postanóxica: su presentación constituye una rareza y adopta morfología de BIPLEDS (descargas epileptiformes lateralizadas periódicas bilaterales).
b) Actividades periódicas de corta duración (inferior a 4 segundos) y distribución focal o local
- Encefalitis necrotizante por herpes simple: grafoelementos simples a menudo monofásicos pero también más complejos, de gran duración (1-1.5 segundos) y con un intervalo interdescarga de 2-4 segundos. (FIGURA 3)
El fenómeno normalmente aparece en un área temporal, pudiendo permanecer circunscrito o difundir secundariamente por todo el scalp.
- Excepcionalmente un patrón similar se observa durante unos días o meses en casos de accidentes isquémicos en la encrucijada temporo-parieto-occipital.
c) Actividades periódicas de larga duración (superior a 4 segundos) y distribución difusa y síncrona.
El tipo clásico de este grupo son los complejos de Radermecker individualizados en la panencefalitis esclerosante subaguda. Son de morfología muy compleja y polimorfos, con una duración de 1 a 3 segundos y un intervalo de 4 a 20 segundos. Es característica la estereotipia encontrada en el mismo paciente a lo largo del mismo registro.
EVOLUCION EEG EN LA ECJ
La actividad bioeléctrica cerebral es un proceso dinámico, por tanto sometido a variaciones temporales y a la observación de patrones pasajeros que dificultan la correlación de un registro aislado con la evolución clínica en determinados procesos. Ello implica la necesidad en estos casos de practicar registros EEG seriados que proporcionan la posibilidad de relacionar los resultados obtenidos con datos clínicos evolutivos.
Adoptando la clasificación clínica propuesta por May (2), los hallazgos EEG más frecuentemente observados en la ECJ son los siguientes:
Fase prodrómica
Los trastornos conductuales y cognitivos propios de esta fase se acompañan en el EEG de lentificación difusa de la actividad de fondo, en el rango de frecuencias theta o delta, aunque también es posible encontrar anomalías focales (3). Al finalizar la misma, o al inicio de la fase de estado, pueden detectarse ya descargas periódicas de ondas agudas como las que constituirán el patrón típico, aunque de manera intermitente o esporádica. En este momento las descargas periódicas poseen la característica de desencadenarse selectivamente por estímulos aferentes (4), lo que obliga a estimulaciones repetidas de diferente signo ante la sospecha de ECJ.
Fase de estado
En su periodo inicial los hallazgos más característicos consisten en actividad delta sinusoidal de voltaje elevado (100-150 microvoltios) en forma de brotes rítmicos intermitentes de predominio frontal, conocidos como FIRDA ("frontal intermittent rhythmic delta activity") (3,5). La FIRDA supone un patrón EEG inespecífico, objetivado en una amplia variedad de procesos patológicos, que van desde su frecuente observación en alteraciones toxico-metabólicas sistémicas hasta su excepcional presentación en lesiones focales intracraneales (4).
No obstante Gloor (6), analizando retrospectivamente los EEG de 36 pacientes con encefalopatía difusa y estudio histopatológico postmortem, demostró una relación estrecha entre la afectación predominante de sustancia gris y preservación de sustancia blanca con dos patrones EEG fundamentales:
-brotes regulares de ondas delta, de presentación intermitente y predominio frontal.
-actividad periódica.
En plena fase de estado los complejos periódicos de ondas agudas llegan a ser permanentes y difusos. En la variante Heindenhain suele existir un predominio de la descarga en regiones posteriores (FIGURA 4) pudiendo permanecer de este modo o evolucionar a la difusión de la misma.
Las mioclonías características de este periodo se relacionan temporalmente con los complejos, aunque en ocasiones es imposible establecer tal relación.
La progresiva disminución del nivel de conciencia en el transcurso de la ECJ lleva consigo la gradual sustitución de los complejos periódicos por una actividad lenta theta (y en menor proporción delta) con una marcada ritmicidad y voltaje medio-alto, durante la cual se observa una desaparición de las mioclonías (FIGURA 5). Si se realiza registro poligráfico se constata de forma concomitante una disminución de la frecuencia cardiorrespiratoria, pudiendo existir apneas (5,7). Asistimos en este momento de la evolución a variaciones cíclicas entre dos fases:
- Fase A: descarga sostenida de complejos periódicos
- Fase B: actividad theta-delta rítmica acompañada de decremento en la actividad muscular y de la frecuencia cardiorrespiratoria.
Este fenómeno es conocido como patrón alternante cíclico (PAC) (1), representa una forma particular de la organización del arousal (5,7) y constituye otro elemento de significado diagnóstico en la ECJ.
El PAC ha sido descrito asimismo en macacus rhesus inoculados con Kuru (8).
El porcentaje de PAC tiende a incrementarse gradualmente conforme se produce el empeoramiento de las condiciones clínicas y la disfunción del sueño fisiológico, lo que en ese momento le convierte en modulador del estado de alerta-arousal. Durante la fase A se experimenta una situación de arousal con apertura ocular, movimientos oculares, hipertonía y mioclonías. En la fase B se objetiva una disminución transitoria del nivel de arousal, cierre ocular, hipotonía y ocasionales apneas e hipopneas. (9)
Fase terminal
Cuando la modulación del arousal se hace imposible el PAC declina súbitamente y anuncia la desaparición de las descargas periódicas y las mioclonías. No obstante el patrón típico de complejos periódicos reaparece de modo espontáneo o bien inducido por estímulos sensoriales, y se acompaña de incremento del tono muscular, reaparición de las mioclonías y aceleración del pulso y la respiración.
El EEG evoluciona finalmente a la desaparición de los complejos periódicos y al aplanamiento, con lo que la pérdida de la coordinación arousal-actividades somáticas-actividades vegetativas conlleva la instauración de una incontrolada hiperactividad cardiorrespiratoria que anuncia la muerte inmediata. (9)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En la clasificación de Gaches se incluyen las dos entidades que pueden cursar con complejos periódicos de intervalo corto, distribución difusa, síncronos y asimétricos: la encefalopatía hepática y la encefalopatía postanóxica. Pero además han sido descritos en la encefalopatía hipercalcémica (10,11), en la intoxicación por litio (12), tratamiento con el antidepresivo tetracíclico mianserina (13), encefalopatía de Binswanger (14), en el hipotiroidismo (15) y en el embolismo graso (16).
FIABILIDAD DEL EEG EN EL DIAGNOSTICO DE LA ECJ
Un aspecto controvertido en las diferentes series publicadas es la sensibilidad del EEG en la ECJ definitiva, existiendo autores que refieren una baja incidencia de complejos de ondas agudas periódicas, incluso con mayoría de pacientes sin tipicidad EEG. (17,18) Sin embargo en estos trabajos no se hace referencia al número de registros efectuados ni a si se realizaron las oportunas activaciones.
Brown (19) analizó los EEG de 230 pacientes con diagnóstico definitivo de ECJ y obtuvo un 20% de trazados inespecíficos.
En la mayoría de estudios publicados se obtienen EEGs "típicos" en un porcentaje que oscila entre el 70 y el 100%.(3,5,16,20,21,22) aunque lo habitual es que únicamente hagan referencia a la obtención de complejos periódicos.
Carpizo et al (22) introducen un factor novedoso al comprobar que en la forma tradicional de la ECJ la actividad periódica se presenta en el comienzo o en el periodo de estado de la enfermedad mientras que en las variantes atáxica y panencefalítica su presentación es más tardía y los complejos no son tan característicos.
Por último reseñar que en ninguno de los casos descritos con la nueva variante de la ECJ se obtuvo un EEG característico. (23)
CONCLUSION
El EEG es un elemento diagnóstico útil en la ECJ, aunque se encuentra condicionado por la valoración de una serie de aspectos de extraordinaria importancia, como son:
- Realización de registros seriados, poligráficos y de larga duración, complementados con estudios polisomnográficos.
- Valoración de cambios poligráficos (EEG, EMG, ECG, movimientos respiratorios, actigrafía) en relación con modificaciones del nivel de conciencia.
- Respuesta de los parámetros evaluados a estimulaciones externas y a la administración de barbitúricos y benzodiacepinas.
BIBLIOGRAFÍA
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