ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB (ECJ) Y OTRAS ENCEFALOPATIAS ESPONGIORMES TRANSMISIBLES HUMANAS (ETT) , EN LA REPUBLICA ARGENTINA

Actividades y hallazgos de la Comisión Coordinadora de Vigilancia Epidemiológica¹ y del Centro de Referencia Neuropatológico²

¹ Raúl O. Domínguez, Raúl H. Forlenza, Ana Lia Taratuto, Manuel J. Somoza
² Ana Lia Taratuto, Gustavo Sevlever, M. Schultz

Como consecuencia de la falta de un Programa Nacional de Vigilancia Epidemiológica, no existen datos para evaluar la incidencia ni la tasa de mortalidad de la ECJ en la Argentina. Desde 1945 hasta 1979 solamente se informaron 9 casos.

En 1980 se estableció un Centro de Referencia Neuropatológico de ECJ y ETT en el hombre (CRN), que brindó información a neurólogos, neurocirujanos y patólogos acerca de la toma de biopsia y/o autopsia, manejo de las muestras, y esterilización de los instrumentos de cirugía.

Las primeras 10 biopsias/autopsias de ECJ fueron publicadas en 1989 (Medicina 1989 ; 49 :293-303).

Hasta Diciembre de 1996 se confirmaron en el CRN 22 casos, que previamente habían sido clasificados como ECJ probable o posible. Uno de ellos tenía antecedente familiar de la misma enfermedad.

En el mismo período, neuropatólogos de otras instituciones de Argentina, confirmaron otros 12 casos de ECJ : 11 esporádicos y uno por transplante de duramadre (Dr. E. Caputi : 3 casos ; Dr. H.A. Molina : 6 casos ; Dra. M. Jones : 2 casos ; Dr. Theaux : 1 caso), totalizando 34 casos confirmados por biopsia o autopsia entre 1980 y 1996.

En Marzo de 1997 la Sociedad Neurológica Argentina, conjuntamente con la Sociedad Argentina de Patología comenzaron a desarrollar tareas de vigilancia de la ECJ.

Durante 1997 otros 7 nuevos casos fueron diagnosticados y verificados neuropatologicamente. En 2 de ellos, de origen chileno, pudo demostrarse el carácter genético (mutación en el codón 200) por estudios de biología molecular efectuados en colaboración con la Universidad de Indiana-USA (P. Piccardo, B. Getti, C. Young). Otro, que está completando estudios de genética molecular, puede corresponder al primer caso en Argentina de insomnio familiar fatal.

La edad de los 29 casos verificados en el CRN entre 1980 y 1997, estuvo comprendida entre 39 y 74 años, con una media de 55.8. Doce fueron del sexo masculino y 17 del femenino.

La duración de la enfermedad hasta el momento de la biopsia o autopsia fue de 2.5 a 24 meses, con una media de 7.6, en 27 casos en los cuales el compromiso neurológico se desarrolló gradualmente en semanas o meses. En dos casos la presentación fue brusca, en días, similar a un accidente cerebro-vascular.

En las etapas iniciales predominaron las alteraciones del comportamiento o de la cognición en 18 casos, y las manifestaciones neurológicas en los 11 restantes.

En las etapas finales de la enfermedad se verificaron los siguientes hallazgos neurológicos : signos piramidales en 22 pacientes, extrapiramidales en 22, cerebelosos en 17, y visuales en 17.

La presencia simultánea de demencia, mioclonías y EEG con descargas periódicas se observó, antes del estudio patológico, en 16 casos.

El material para estudio neuropatológico provino de 20 biopsias y 10 autopsias (en un caso se efectuaron ambas).

Todas las muestras mostraron cambios espongiformes inequívocos, depleción neuronal de intensidad variable, e hiperplasia de la astroglía en cortezas cerebral y cerebelosa, y en substancia gris subcortical, más marcada en ganglios basales. No se descubrieron placas de amiloide, proteína precursora del amiloide, ni inmunomarcación para Tau en el neocórtex.

No encontramos casos con enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker, ni con formas atípicas similares a la nueva variante de ECJ (vCJD) descripta en el Reino Unido y en Francia.

La Sociedad Neurológica Argentina y la Sociedad Argentina de Patología, de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), realizan conjuntamente tareas de vigilancia epidemiológica de ECJ y patologías relacionadas desde 1997. A través de ellas se solicitó la colaboración a los miembros de estas entidades nacionales, la denuncia de casos retrospectivos y prospectivos, con revisión central del material de biopsia/autopsia.

 

Actividades realizadas por la Comisión Coordinadora de Vigilancia Epidemiológica de la ECJ y otras EET, en la República Argentina

La Comisión Coordinadora de Vigilancia Epidemiológica para ECJ y otras EET en el hombre, está constituida por Dr. Raúl O. Domínguez, Dr.Raúl H. Forlenza, Dra. Ana Lía Taratuto y Dr. Manuel J. Somoza.

Desde su creación la Comisión ha dirigido su esfuerzo a divulgar entre neurólogos, patólogos y autoridades de Salud Pública, la necesidad de realizar un programa de vigilancia nacional para ECJ y su nueva variante, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS producidas en 1996.

Para ello se realizaron las siguientes actividades :

1. Envío de correspondencia con formularios para la denuncia de casos retrospectivos y prospectivos, a todos los neurólogos y patólogos de las sociedades nacionales, con la finalidad de : a) organizar un registro de estas enfermedades, b) difundir las medidas de bioseguridad relacionadas con el manejo de material proveniente de biopsias y autopsias y los instrumentos utilizados ;
2. Difusión de la información y las recomendaciones a través a través de la página de Neuroweb-Internet de la Sociedad Neurógica Argentina (http//priv.roche.com.ar/neuroweb/) ;
3. Realización de Conferencias, Simposios y presentación de posters relacionados con la vigilancia de ECJ y su nueva variante, en el Congreso Mundial de Neurología realizado en Buenos Aires en Septiembre de 1997 ;
4. Similar actividad en el Congreso de la Sociedad Argentina de Patología, realizado en Noviembre de 1997 ;
5. Asistencia, por invitación de la OMS, para la consultoría con expertos sobre ECJ y otras EET (Dra. A.L. Taratuto. Ginebra, Mayo 1996) ;
6. Asistencia a la reunión de la Comisión de Comunidades Europeas, Biomed 2, sobre EET humanas (Dra. A.L. Taratuto. Viena, Diciembre 1996 y Baden-Viena, Mayo 1998) ;
7. Participación en la Comisión Científica Consultora Argentina, de la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Pesca y Alimentación (Dra. A.L. Taratuto) ;
8. Asistencia al Curso Especial sobre Enfermedades por Proteína Prion, de la American Association of Neuropathologists (Dr. G. Sevlever, Dra. A.L. Taratuto, Junio 1997) ;
9. Asistencia, por invitación de la OMS, a la Reunión de Consulta sobre Vigilancia Mundial de las EET en el hombre (Dr. M.J. Somoza, Dr. Raúl O. Domínguez. Ginebra, Febrero 1998). Durante la misma se presentaron los casos registrados en la Argentina durante 1997, y entre otras recomendaciones producidas al cierre de las deliberaciones, se aconsejó la designación de la Comisión de Vigilancia Argentina, como Centro Colaborador de la OMS ;
10. Organización de un Curso de Entrenamiento sobre Diagnóstico y Vigilancia Epidemiológica de la ECJ y otras EET en el hombre para todos los países sudamericanos, conjuntamente con la OMS (Dr. Martin Zeidler), la Organización Panamericana para la Salud (PAHO) y el Instituto Panamericano para Alimentos y Zoonosis (INPPAZ) (Martínez-Buenos Aires, Marzo 16-18, 1998). Participaron neurólogos, patólogos y epidemiólogos de la mayoría de los países de América Latina. Entre las recomendaciones producidas, se propuso la designación del Centro de Referencia Neuropatológico (CRN) de Argentina, como Centro Regional de Consulta de la OMS.
11. Creación, por parte de la Secretaría de Salud Pública de la Nación, de una Comisión Científica Asesora sobre la ECJ y otras EET en el Hombre (Febrero 1998), incorporando entre sus Miembros a integrantes de la Comisión de Vigilancia Epidemiológica, y a representantes de la Sociedad Neurológica Argentina y de la Sociedad Argentina de Patología.
12. Distribución, a través de la Sociedad Argentina de EEG y Electroneurofisiología Clínica, de material acerca de las características del EEG de los pacientes con ECJ, proveniente de la OMS (Junio 1998);
13. Distribución a los 1500 miembros de la Asociación Argentina de Psiquíatras, a través de su órgano oficial (Revista Alcmeon), de formularios para denuncia de casos sospechosos de ECJ, con los criterios diagnósticos (Julio 1998) ;
14. Organización de una Mesa Redonda sobre EET en el Hombre, a realizarse en el XXXVI Congreso Argentino de Neurología (Corrientes. Septiembre 23-26, 1998). Habrá exposiciones sobre los aspectos neurológico, psiquiátrico, patológico, electroencefalográfico y de vigilancia. Se proyectará un video sobre kuru, encefalopatía bovina espongiforme y nueva variante de CJD, con discusión ulterior.

Médicos patólogos/neurólogos que refirieron los casos registrados en 1997

Caso 23 : Dr. R. Rossler, Dra. M.C. Zurrú, Dra. M. Gatto (Instituto de Neurocirugía y Neurología Prof. Dr. Enrique M. Pardal. Sanatorio Mitre - Buenos Aires) ;

Caso 24 : Dra. B. Salvagno, Dra. D. Morán (Hospital de Esquel - Esquel) ;

Caso 25 : Dr. J.A. Bueri, Dr. R. Saizar, Dr. O. Genovese, Dr. H. Pascucceli. Hospital Ramos Mejía - Buenos Aires) ;

Caso 26 : Dr. H. A. Molina (Clínica y Maternidad Suizo-Argentina. Buenos Aires) ;

Caso 27 : Dra. A. Morandi (Hospital Italiano - Buenos Aires) ;

Caso 28 : Dr. B. Elsner (Hospital Nacional de Clínicas - Buenos Aires) ;

Caso 29 : Dra. Abecassis, Dra. M. Engelman (Sanatorio Julio Méndez - Buenos Aires)

El material referido, obtenido por biopsia o autopsia fue registrado y comunicado a la OMS.

La Comisión reitera el compromiso ético de no utilizar la información patológica para trabajos científicos. Cuando existan aspectos de particular interés, se solicitará la autorización a los médicos que derivaron el material al CRN, para hacerlo en forma conjunta.

 

Medidas de bioseguridad - Método para la obtención del cerebro

Autopsia : puede limitarse al sistema nervioso central.

1. Evitar heridas accidentales. Protección con guantes de teflón o metálicos debajo de los guantes de goma. Camisolín descartable. Protección de ojos y boca .
2. Evitar la contaminación de la mesa de autopsias. Utilizar una lámina plástica impermeable, descartable .
3. Remoción del cerebro. Cabeza en posición habitual, con una gruesa capa de celulosa por debajo. El cráneo debe abrirse con sierra mecánica (no eléctrica), pues es más fácil de decontaminar. Antes de fijar el cerebro, separar un polo frontal, o un hemisferio incluyendo el cerebelo, y colocarlo en una bolsa de plástico cerrada en forma hermética, y guardarla a 70° C. Pueden comunicarse inmediatamente con el CRN, para guardarlo a dicha temperatura. Colocar el cerebro en formaldehído al 10%, en recipiente hermético, pues es infectante.
4. Se puede tomar muestras de otros órganos, in situ.
5. Colocar el material plástico protector de la mesa de autopsias, en un recipiente descartable para material infeccioso, para su incineración.
6. Todos los instrumentos utilizados, así como las superficies contaminadas, tienen que ser decontaminados.

Laboratorio de Neuropatología

1. El personal debe utilizar guantes de seguridad, y evitar heridas penetrantes.
2. El cerebro, fijado en formaldehído, debe procesarse sobre una mesa cubierta por una lámina plástica descartable, y cortarse sobre material de celulosa descartable, que debe ser incinerado.
3. Es recomendable colocar los bloques para histología, no mayores de 5mm de espesor, en ácido fórmico concentrado (95-100%) durante una hora, y en formaldehído al 4% durante 48 horas. Sin este paso, los bloques de parafina continúan siendo infectantes.
4. Todos los instrumentos, guantes, etc. deben ser decontaminados. Los instrumentos contaminados por tejido fijado en formaldehído, pero que no pasó por ácido fórmico, deben sumergirse en NaOH₂N durante una hora.
5. Los tejidos remanentes, detritus productos del corte y la solución de formaldehído, deben descartarse en un contenedor plástico, e incinerarse.

Decontaminación

1. Autoclavado (húmedo) para el material de vidrio, instrumentos, guantes de seguridad, durante una hora 134° C. Es recomendable efectuar dos ciclos de autoclavado de una hora, o bien autoclavado durante una hora, durante o subsecuente a inmersión en NaOH.
2. Decontaminación química de materiales y superficies no autoclavables : a) 2NNaOH (80g por litro) durante una hora, o alternativamente 1N durante 2 horas (no apto para aluminio) ; b) alternativamente NaOCl (por lo menos 20.000 ppm de cloro libre, solución fresca) durante 2 horas (corrosivo del acero) ; c) algunos laboratorios hierven el material en 3% SDS por lo menos durante 3 minutos, sólo o en combinación con autoclavado a 121° C, durante una hora.

Bibliografía : Budka et al. Tissue Handling in Suspected Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) and Other Human Spongiform Encephalopathies (Prion Diseases). Brain Pathology1995 ; 5 :319-322.

Informe preliminar 1998

Hasta Julio de 1998 recibimos comunicaciones de neurólogos sobre casos de CJD posibles, que esperan confirmación.

Hasta el momento 6 están con vida, la mayoría internados en establecimientos. Un caso que falleció tiene autopsia reciente y espera confirmación. En otro caso fallecido no se obtuvo autorización para efectuar la autopsia.

En todos los casos, al recibir la comunicación, se envió a los profesionales la planilla correspondiente de recolección de datos clínicos para denuncia de casos posibles o probables, y las recomendaciones de bioseguridad para cirugía, biopsia y/o autopsia

 

Casos denunciados en 1998 :

1. Dr. A. Grinspan (Río Cuarto-Córdoba). Paciente sexo femenino ; 67 años ; caso probable. Se efectuó autopsia de SNC : espera confirmación .
2. Dr. I. Casas Parera, Dr. G. Marioli (Instituto de Investigaciones Médicas. Hospital Tornú - Buenos Aires) . Paciente sexo femenino ; 71 años ; caso probable.
3. Dra. C. Ranalli (Hospital Zubizarreta - Buenos Aires). Paciente sexo masculino ; 38 años ; caso posible.
4. Dra. C. Marchessoni (Policlínico J. Perón - Avellaneda-Prov. de Buenos Aires). Paciente sexo femenino ; 60 años ; caso posible.
5. Dra. Serrano (Hospital Francés - Buenos Aires). El paciente fue trasladado al Policlínico UOM. Aún no se recibieron datos clínicos.
6. Dr. A. Luisi (Hospital Gral. San Martín - La Plata-Prov. Buenos Aires). Paciente sexo masculino ; 46 años ; caso posible ; 6 meses de evolución ; falleció en Mayo 1998 . No se obtuvo permiso para autopsia.
7. Dr. A. Luisi (Hospital Gral. San Martín - La Plata-Prov. Buenos Aires). Paciente sexo masculino ; 54 años ; caso posible.
8. Dr. G. Tiezzi (Rosario-Prov. de Santa Fe). Paciente sexo masculino ; 65 años ; caso posible. Espera biopsia cerebral para diagnóstico diferencial con otras patologías tratables.

 

Se reitera a los profesionales la necesidad de comunicar inmediatamente los casos sospechosos, y de explicar a las familias la importancia y necesidad de efectuar la autopsia del SNC, o la biopsia si fuera útil para el diagnóstico diferencial con otras patologías tratables (según recomendaciones de la OMS, Febrero 1998).

La extracción del cerebro no constituye un problema adoptando las medidas de bioseguridad, o comunicándose con el CRN para solicitar un Técnico de autopsias.

El CRN estudia todos los casos en forma gratuita, a pesar que no ha obtenido subsidio alguno del Ministerio de Salud Pública, ni de la Secretaría de Agricultura, Ganadería y Pesca. Ofrece el estudio por Western Blot de material congelado, sin fijar, y el estudio genético en los casos en que sea necesario, en colaboración con la Universidad de Indiana (Dr. B. Getti, Dr. P. Piccardo).

Los datos clínicos y de biopsia/autopsia son registrados con fines epidemiológicos, y para comunicación a la OMS.

Quedan registrados con el nombre de los profesionales que los han referido. En caso que surgieran datos de interés para publicación científica, serán consultados para hacerlo en colaboración.