MENINGITIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

MENINGITIS POR CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

Dr. Javier Eduardo Desse

Htal. De Enfermedades Infecciosas Francisco Javier Muñiz
Buenos Aires, Argentina
E-mail: jedesse@intramed.net.ar

 

La Criptococosis es en la actualidad, la micosis sistémica más frecuente en nuestro país, hecho que contrasta con lo sucedido en la década de los ochenta.

La eclosión del SIDA no sólo incrementó el número de casos de esta micosis, sino que también dio lugar a una nueva presentación clínica, con distinta epidemiología, signosintomatología, metodología diagnóstica, factores pronósticos y modalidades terapéuticas en relación a la Criptococosis clásica.

Entre la población con inmunodeficiencia, la Criptococosis se ubica dentro de las tres enfermedades micóticas más frecuentes, luego de la Candidiasis orofaríngea y las dermatofitosis.

La prevalencia varía de acuerdo a las regiones: Europa occidental y E.U.A con 5% al 10%, Africa y sudeste asiático 20%, etc.

 

EPIDEMIOLOGíA

En nuestro país, los datos publicados por los organismos oficiales corresponden a un 4.6% ( 170 casos sobre 3658 pacientes con SIDA para el período: 1982-1993); sin embargo esta cifra debería duplicarse ó triplicarse ya que solamente en nuestro Hospital (Francisco Javier Muñiz) se atendieron 233 casos de esta enfermedad para igual período.

Si evaluamos lo que ocurrió con dicha población hospitalaria, el 92% se asoció a SIDA; la mediana de edad fue de 29 (17-55) años, la distribución por sexo mostró un predominio masculino (88% vs. 11%). La totalidad de lso casos asociados al SIDA tuvieron como agente causal: Cryptococcus neoformans var neoformans. La adicción a drogas por vía endovenosa fue el principal factor para adquirir la infección por el HIV (64% de los casos).

 

Criptococosis asociada al SIDA

· Micosis sistémica más frecuente⁽¹⁾

· Presentación con recuentos de CD₄ < a 200/mm³

· Primera infección oportunista en el 40% de los casos

· Tercera causa de patología en el sistema nervioso central

MANIFESTACIONES CLINICAS (SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)

La presentación clínica habitualmente es inespecífica e indolente. El diagnóstico de esta enfermedad se basa en los antecedentes epidemiológicos del paciente asociado a la presencia de una enfermedad con síntomas inespecíficos (astenia, adinamia, pérdida del apetito, etc), sme. febril y cefalea; los signos y síntomas meníngeos son poco frecuentes ( cefalea, mareos, irritabilidad, somnolencia, confusión, obnubilación, compromiso de pares craneanos, rigidez de nuca, etc.).

En pacientes con infección por HIV, la fiebre es el signo más frecuente, observándose en más del 80% de los casos. La cefalea se presenta en más del 60% de los pacientes y menos frecuentemente rigidez de nuca, alteración del estado de conciencia, ó compromiso de los pares craneanos. En algunos casos la evolución de la enfermedad es muy lenta y sólo se evidencian trastornos de la conducta, alteraciones de la memoria, irritabilidad y/o apatía. Con menor frecuencia es posible que la criptococosis adopte el cuadro clínico de masa ocupante^{(2) (3) (4)}

 

DIAGNOSTICO

a) laboratorio

El hemograma no aporta datos concluyentes que ayuden al diagnóstico de esta enfermedad. El recuento de leucocitos está influenciado por la patología predisponenteñ habitualmente encontramos leucopenia, aunque los valores pueden oscilar entre 1300-27900.

El dosaje del antígeno capsular (antigenemia) es altamente sensible para el diagnóstico y seguimiento del cuadro⁽⁵⁾; los falsos positivos son muy poco frecuentes ( debe asociarse su interpretación con los hemocultivos) ya que presenta reacciones cruzadas con S. pneumoniae Trichosporon beigelii, y factor reumatoideo. La reacción cruzada con el factor reumatoideo puede eliminarse con la manipulación previamente de la muestra con agentes reductores ó bien por digestión enzimática.

Los títulos habitualmente son altos. En el 75% al 99% de los pacientes se observan valores que van desde 1:2 a 1:2000000, aún mayores que los hallados en L.C.R. ^{(1) (2) (3) (5)}

Causas de falsos positivos y negativos en la detección de antígeno capsular

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Falsos positivos

· Contaminación con medios de cultivo con agar

· Reacción cruzada con Ags. de Trichosporon beigelii

· Factor reumatoideo (titulos <1:8)

Falsos negativos

· Alta concentración (fenómeno de prozona)

· Bajo inóculo ó cápsula defectuosa

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b) Estudio del L.C.R

La identificación del agente infeccioso es el "goal estándar" para el diagnóstico de la enfermedad. La utilización de la tinción con tinta china en el exámen directo, el aislamiento por cultivo ó el dosaje del antígeno capsular (antigenorraquia) son los elementos de mayor valor valor, dado que, el análisis fisico’químico y el recuento celular no arrojan resultados definitivos.

La utilización del eámen directo con tinta china para la visualización del C. Neoformans tiene una sensibilidad del 75% ^{(1) (2) (3) (6)}; inclusive aporta información en cuanto a laevolución de la enfermedad, por lo que es un indicador de mal pronóstico.

La reolección del gérmen en hemocultivos es el elementomás indiscutido de la presencia de una infección en el SNC; en circunstancia de hallarse frente a una antigenorraquia positiva con cultivo negativo, debe sospecharse la presencia de un criptococoma/s cerebral por lo cual se impone la utilización de diagnóstico por imágenes (si no se habían realizado hasta entonces) para confirmar dicha situación.

 

TRATAMIENTO

Se realizará según la localización :

a) Meníngea ó diseminada

b) Extrameníngea localizada ⁽¹¹⁾

El tratamiento de lección es Anfotericina B 0.5 a 0.7 mg./kg/dia, endovenoso con o sin 5-fluorocitosina, 100 mg./kg./dia, via oral, en 4 tomas durante las primeras tres semanas seguidas de Fluconazol 400 mg/dia via oral durante 8 a 10 semanas. Si luego de dicho período el cultivo en LCR es negativo continúa a dosis supresivas con Fluconazol 200 mg/dia via oral en forma permanente.

b) La localización más frecuente es la pulmonar. No hay consenso en cuanto a la medicación de elección; se sugiere Itraconazol 400 mg/dia. ó fluconazol a igual dosis.

Factores asociados a mal pronóstico

· Alteración del estado de conciencia

· Criptococosis extrameníngea

· Títulos elevados de antígeno en LCR y suero

· Exámen microscópico de LCR positivo

· Hemocultivos positivos

· Hipertensión endocraneana

· Hipoglucorraquia

· Menos de 20 leucocitos/mm3 en LCR

BIBLIOGRAFíA

1. Chuck SL, Sande MA: Infections with Cryptococcus neoformans in the acquired immunodeficiency Syndrome. N Engl J Med 321(12):794-799,1989.
2. Kovacs JA, Kovacs AA, Polis M, et al. Cryptococcosis in the acquired immunodeficiency Syndrome. Ann Int Med 103:533-538,1995
3. Zuger A, Lovie E, Holzman RS et al. Cryptococcal disease in patients with the aquired immunodeficiency Syndrome. Diagnostic features and outcome of treatment. An Int Med 104:234-240, 1986.
4. Dismukes WE: Cryptococcal meningitis in patients with AIDS. J Infect Dis 157(4):624-628,1988
5. Eng RHK, Bishburg E, Smith SM: Cryptococcal infections in patients with acquired immunodeficiency Syndrome. Am J Med 81:19-23, 1986.
6. Gal AA, Evans S, Meyer PR: The clinical and laboratory evaluation of Cryptococcal infections in the acquired immunodeficiency Syndrome. Diag Microb Infect Dis 7:249-254,1987.
7. Walot I, Miller BL, Chang L, et al: Neuroimaging findings in patients with AIDS. Clin Infec Dis 22:906-919, 1996.
8. Saag MS, Powderly WG, Clud GA, et al: Comparison of Amphotericin B with Fluconazol in the treatment of acute AIDS-associated Cryptococcal meningitis. N Engl Med 326;83-89,1992.
9. Larsen RA, Bozzette SA, Jones BE, et al: Fluconazol combined with Flucytosine for treatment of Cryptococcal meningitis in patients with AIDS. Clin Infect Dis19:741-745, 1994.
10. De Gans J, Portegies P, Tiessens G, et al: Itraconazole compared with Amphotericin B plus Flucytosine in AIDS patients with Cryptococcal meningitis. AIDS 6:185-190,1992.
11. Negroni R, Bonvehi P: Criptococosis, en Infectologia para la práctica diaria. FUNCEI, Dr. Daniel Stamboulian.