NEUROBRUCELOSIS

M Ferrero.

M adjunto, Sección de Neurología. Hospital General de Segovia.
E-mail: mferreror@meditex.es

 

INTRODUCCION: el interés de revisar un tema clásico.

La brucelosis no es, actualmente, una enfermedad de moda. Frente al empuje en las últimas dos décadas de infecciones por agentes emergentes (virus de la inmunodeficiencia humana, por ejemplo), agentes poco conocidos que cobran interés por los adelantos de la genética y por nuevas formas patógenas (priones), y de otros que se van haciendo más frecuentes como patógenos debido al protagonismo inusitado de la inmunosupresión (quimioterapias, transplantados), la brucelosis es harto conocida, y se ha dicho ya casi todo, aunque aún se escapa la forma terapéutica óptima, y sigue siendo una enfermedad escurridiza para aquél que no la tiene in mente, e, incluso, para aquél que la persigue.

Se ha escrito todo: incluso los métodos para su erradicación, que consisten en el control sanitario de la cabaña vacuna, ovina, caprina y porcina (vacunaciones y sacrificio), y el sistematizado tratamiento de la leche para la eliminación del germen. Ninguna medida es eficaz en el hombre, desde el punto de vista epidemiológico, para la erradicación de la enfermedad, debiendo ser dirigidos los esfuerzos al área veterinaria desde los gobiernos de los países afectados. En estos países, a pesar de una cierta tendencia al declive, hay múltiples razones que producen la reemergencia de la enfermedad en forma de ondas epidémicas. En el área mediterránea la OMS creó en 1978 el Programa de Control de las Zoonosis en el Area Mediterránea. Se basa en la necesidad de una colaboración internacional en un mundo en el que la movilización de personas y animales es constante e influye en el control de las enfermedades transmisibles.

La dificultad para la sospecha en áreas no endémicas, el descenso de casos en cada onda epidémica, la variedad de las formas clínicas, entre otras razones, hacen que la neurobrucelosis sea todavía un reto diagnóstico para el neurólogo. Dado que lo que más levanta la sospecha clínica es el contexto epidemiológico, se incide especialmente en este tema general, antes de entrar en la materia. Por otra parte, las manifestaciones neurológicas de forma genérica son inespecíficas (meningitis, mielitis, neuropatías craneales, lesiones vasculares), por lo que resulta aconsejable recordar, siquiera someramente, las manifestaciones generales de la brucelosis. De modo que revisar el tema en un congreso internacional puede ser una buena excusa para acordarnos de una enfermedad poco frecuente para los neurólogos, pero tratable y muy interesante desde el punto de vista clínico. Y, al tener lugar en un medio interactivo y en una comunidad científica tan variada se pueden poner en comun datos sobre su aparición, incidencia y tendencia epidemiológica en otros países.

 

ETIOLOGIA

La brucelosis es una enfermedad infecciosa producida por el género Brucella, un cocobacilo gramnegativo aerobio no esporulado que tiene tendencia a la colonización intracelular (facultativo), fundamentalmente del sistema mononuclear fagocítico. Esta localización intracelular es lo que hace especialmente difícil su erradicación del huesped.

A pesar de mantenerse la nomenclatura que clasifica el género en seis especies conocidas (tabla 1), con sus respectivos biotipos, los estudios de hibridación del ADN indican que estos organismos constituyen una especie única, Brucella mellitensis, con múltiples biovariedades. Sólo cuatro de ellas son patógenas para el hombre, presentando la mayor virulencia las variedades mellitensis y suis.

El crecimiento in vitro es muy lento, por lo que ante la sospecha debe mantenerse la incubación hasta cuatro y seis semanas antes de considerarlo negativo.

Al ser una bacteria gramnegativa su membrana citoplásmica está recubierta por una capa rígida de proteoglicano, formada por fosfolípidos, proteínas y lipopolisacáridos endotóxicos, siendo esta última molécula la que forma el antígeno responsable de la reacción antígeno-anticuerpo que se utiliza en las distintas pruebas serológicas para el diagnóstico. Algunos de los determinantes antigénicos son comunes a otros gérmenes gramnegativos, lo que justifica su reacción cruzada con ellos. También es el responsable de la reacción de Jarish-Herxheimer, frecuente al inicio del tratamiento antibiótico.

Tabla 1: Variedades de Brucella sp. y sus huéspedes habituales.

Especies de Brucella

Huésped natural

Infecta al hombre
  • B. mellitensis
  • Cabra, oveja

Sí
  • B. abortus
  • Vaca

Sí
  • B. suis
  • Cerdo, roedores

Sí
  • B. canis
  • Perro

Sí
  • B. ovis
  • Oveja

No
  • B. neotomae
  • Roedores

No

 

EPIDEMIOLOGIA

La brucelosis es una zoonosis, su huesped fundamental son diferentes especies animales domésticas (tabla 1), y el hombre se contagia y entra en la cadena infecciosa al tomar contacto con los animales, sus excreciones o productos derivados de ellos . La transmisión hombre a hombre es muy rara (transplacentaria, por lactancia materna y vía sexual).

En los animales es una enfermedad crónica que persiste durante toda su vida. La predilección por los órganos reproductores masculino y femenino justifica que la clínica predominante en ellos sea la esterilidad y los abortos de repetición . Se elimina en la leche, en la orina y en la placenta. Los productos cárnicos no suelen ser fuente de contagio .

La población rural está más expuesta al contagio que la población urbana. Se debe a un mayor consumo de productos lácteos derivados de leche no pasteurizada, y al contacto directo con el ganado. Éstas son las vías contagio principal en los países en vías de desarrollo y cuenca mediterránea, donde la enfermedad sigue siendo de alta prevalencia.

En países industrializados (EEUU, Gran Bretaña, etc), con estrictas campañas de erradica-ción en el ganado ovino y bovino (sacrificio, vacunación) y la generalización de la pasteuriza-ción de productos lácteos, la brucelosis es prácticamente una enfermedad profesional.

Desde 1983 el CDC (EEUU) la clasifica como enfermedad de declaración obligatoria de baja frecuencia (figura 1), presentando actualmente una incidencia anual menor de 0.1 casos/100.000 habitantes (alrededor de 100 casos declarados/año) .

La brucelosis tiene distribución universal. Afecta a +/- 500.000 personas/año, sobre todo en área mediterránea, península arábiga, subcontinente indio, Méjico, y Centro- Sudamérica .

En España sigue siendo un grave problema de salud pública, con 4 ondas epidémicas en los últimos 50 años. La última se inició en 1979, tuvo su máximo en 1984 con 8698 casos (tasa de 22.33/100.000 habitantes) , y desde entonces se observa un declive mantenido incluso en los últimos años, con un número de casos incidentes declarados en 1995 y 1996 de 2708 y 2085, respectivamente (tasas de 6,90 y 5,31/100.000 habitantes) . La distribución no es uniforme, (áreas endémicas en Castilla y León, Aragón, Navarra, La Rioja, Málaga, Granada, Guadalajara y Cáceres, con incidencias mucho mayores que el resto), . Se presenta con una tendencia estacional, con predominio en primavera y comienzo del verano.

Las complicaciones neurológicas aparecen del 0.004% al 25% en las diferentes series descritas, según los criterios diagnósticos utilizados. En el sentido estricto, la neurobrucelo-sis aparece en la mayoría de las series recientes en menos del 5% de los casos.

 

MANIFESTACIONES CLINICAS GENERALES

La brucelosis es una enfermedad que puede afectar a cualquier órgano o sistema y producir una clínica enormemente variada que, en su inicio, puede ser totalmente inespecífica, dificultando su diagnóstico precoz, aunque en zonas endémicas puede ser más sencillo por el alto índice de sospecha. No hay ninguna agrupación sindrómica que sea específica.

Brucelosis generalizada y brucelosis focal.

El periodo de incubación es variable entre una y ocho semanas, aunque puede ser mayor. La forma de presentación es aguda en el 50%, y subaguda en el resto. Los síntomas iniciales pueden ser fiebre, sudoración nocturna, astenia, artromialgias, lumbalgia, cefalea, anorexia, cuadro constitucional, insomnio, depresión... Esta sintomatología aparece del 20% al 90% de los casos, y constituye la clínica sistémica general de la brucelosis generalizada.

No presenta un patrón febril específico, puede presentar febrícula, fiebre irregular (también se la denominó "fiebre ondulante" o mantenida, picos vespertinos, e incluso autolimitarse. En muchos casos de neurobrucelosis no se ha detectado fiebre inicialmente, aunque también puede ocurrir que la brucelosis general aconteciera como un cuadro febril inespecífico muchos años antes.

En la exploración física general aparecen pocos signos clínicos: adenopatías en el 10%-20% y esplenomegalia del 20%-50% de casos, pudiendo haber hepatomegalia.

Cuando la enfermedad se presenta afectando un órgano o aparato específico se ha denominado en muchas ocasiones "brucelosis focal" o "complicaciones de la brucelosis". Se presentan en el 1% al 30% de los enfermos, con más frecuencia si el diagnóstico y tratamiento se retrasa. La más frecuente es la osteoarticular (artritis, espondilitis,, sacroileitis, osteomielitis...), del 20% al 85% de los casos y, en relación a la neurobrucelosis, es muy importante saber que puede ser la causante de clínica neurológica variada (mielitis, mielorradiculitis, radiculitis, plexitis) por compresión desde estructuras vecinas, sin que estos casos deban considerarse una verdadera neurobrucelosis. Algunos autores han denominado a esta afectación "neurobrucelosis sin evidencia de afectación meníngea" .

Otras complicaciones focales que siguen en frecuencia son,, : genitourinarias, cardiovasculares, digestivas, cutáneas, pulmonares, hematológicas y otras. Nos ocuparemos específicamente de la neurobrucelosis en los siguientes apartados.

 

Criterios diagnósticos (CDC, 1997):

Criterios de laboratorio

Caso probable: clínicamente compatible, antecedente epidemiológico positivo y serología de apoyo (seroaglutinaciones positivas mayor de 1/160, ó Coombs > 1/320).

Caso confirmado: clínicamente compatible y confirmado por el laboratorio.

Recidivas. Brucelosis crónica.

Un porcentaje variable de pacientes recidivan, generalmente entre los 6 y 12 meses tras acabar el tratamiento, o se reinfectan, por la persistencia de los factores epidemiologicos. La distinción es imposible, pero en la práctica implica en cualquier caso la detección de nuevo de infección activa, y el realizar un nuevo tratamiento, no siendo necesario en muchos casos cambiar la pauta empleada.

Del mismo modo, la persistencia de sintomatología vaga y no específica, sin aislamiento del germen o serología pertinente, no debe hacernos pensar más en la brucelosis crónica, que es realmente infrecuente y que se debería considerar sólo en aquellos casos de persistencia de infección clínica y microbiológicamente activa más allá de los 12 meses de inicio del tratamiento, en raros casos de resistencias terapéuticas.

 

NEUROBRUCELOSIS

La neurobrucelosis como complicación específica fue descrita por primera vez por Hughes en 1897 , aislando la Brucella mellitensis del cerebro de un soldado con fiebre de Malta. En España comienzan a describir los primeros casos Pedro-Pons y Farreras Valentí a partir de 1940 . La mayoría de casos previos provenían de escuelas mediterráneas francesas. Desde entonces son numerosas las series, provenientes sobre todo de países del área mediterránea ,,,,,,,,,,, (entre otras), aunque no exclusivamente , las que dan a conocer las características de la misma. Desde un punto de vista clínico la enorme variabilidad de manifestaciones, y sus clasificaciones están descritas en la primera mitad de este siglo. En los últimos 10-20 años las aportaciones más interesantes analizan y afinan los métodos diagnósticos de la infección neurológica, y esbozan resultados con distintas pautas terapéuticas, hasta ahora no validadas en ensayos clínicos comparativos.

 

Definición y criterios diagnósticos.

En sentido estricto deben considerarse todas las afecciones del sistema nervioso central y periférico y/o sus cubiertas, que se producen directa (por colonización) o indirectamente (por desmielinización) en la infección brucelar, produciendo lesiones estructurales.

Esta definición deja fuera a los cuadros neurológicos producidos por compresión o irritación desde estructuras óseas vecinas (lo que anteriormente se refirió como "neurobrucelosis sin evidencia de afectación meníngea").

Tampoco entran en ella los numerosos cuadros inespecíficos asociados desde siempre a la infección brucelar , tanto en fase aguda (dolores generalizados y mialgias, cefaleas, lumbalgias, delirio, debilidad) como en fase de convalecencia (irritabilidad, cansancio, depresión, insomnio), en ausencia de lesión orgánica (meníngea, encefalítica), y que parecen ser achacables, de forma especulativa, en el primer caso a la irritación del sistema nervioso por toxinas producidas por el gemen, y en el segundo depender fundamentalmente de la personalidad premórbida del paciente, que termina desarrollando una especie de síndrome de fatiga crónica.

Para algunos autores, neurobrucelosis implica prácticamente siempre meningitis brucelar, tanto en afectaciones centrales como periféricas, siendo requisito para su diagnóstico evidencia de afectación directa del germen en el sistema nervioso. Los criterios diagnósticos en este caso requieren al menos uno de los siguientes puntos , además de presentar clínica de afectación neurológica:

Estos puntos se resumen en signos de inflamación meníngea junto con evidencia directa o indirecta del germen en el LCR. Algunos autores creen que deberían considerarse neurobrucelosis las meningitis subclínicas que acompañan muchas veces a la infección general, dado que hasta en el 50% de los casos con clínica neurológica no existe fiebre o meningismo, y los datos de meningitis son por tanto subclínicos. Creo que lo realmente específico es la demostración serológica o microbiológica, en un paciente que por alguna razón se ha llegado a investigar el LCR (tiene clínica que lo requiere), ya que la reacción inflamatoria meníngea por sí sola es inespecífica y frecuente en muchas infecciones sistémicas y parameníngeas (por ejemplo espondilitis, discitis...).

 

Patocronia.

Pedro-Pons et al, siguiendo a otros autores clasificaron la neurobrucelosis en distintas formas clínicas en función del momento de aparición dentro de la infección general. Distinguía entre: formas precoces, en el comienzo de la infección aguda y como manifestación inicial; formas evolutivas, en el curso de una brucelosis ya florida como una complicación; formas tardías, una vez curada la brucelosis como una recaída; formas ultratardías, varios años tras la infección aguda, o incluso sin su antecedente aparente, o como procesos independientes. Para el neurólogo son las formas precoces y las ultratardías las que presentan dificultades diagnósticas.

En un sentido semejante, Martin et al lo hicieron en cuatro tipos: tipo bacteriémico, en el inicio agudo de la enfermedad, cuando la bacteriemia contínua permite más frecuentemente su cultivo: tipo serológico, con títulos altos de aglutinaciones, afectación sistémica, pero cultivos ya frecuentemente negativos; tipo localizado: no hay síntomas sistémicos o raramente, las manifestaciones clínicas se limitan a un órgano o sistema, las seroaglutinaciones son bajas en sangre y algo mayores en tejidos específicos, en donde además es posible volver a cultivar el germen siendo negativos los hemocultivos; tipos mixtos, con combinaciones de las anteriores. Los dos primeros también se llaman formas sistémicas, contrapuestas a las localizadas.

Shakir más recientemente las clasifica en formas agudas, formas crónicas y, dentro de estas últimas, de afectación periférica o de afectación central difusa.

El interés de recordar estas clasificaciones, entre otras muchas ya obsoletas, es múltiple. Muchas de las series descritas presentan sus casos en base a una de ellas. De la clasificación se deduce que la afectación neurológica puede aparecer en cualquier momento evolutivo de la enfermedad. Los distintos cuadros clínicos no aparecen de manera exclusiva en unas fases u otras, pero sí existe la tendencia a que las formas meningoencefalíticas agudas aparezcan de forma florida y precoz, y las afectaciones mielorradiculares crónicas como formas ultratardías, por ejemplo. También de estas clasificaciones se deducen los datos clínicos y diagnósticos más rentables. La enfermedad, tal como se presenta al neurólogo, la mayor parte de las veces, constituye una forma localizada con todas sus implicaciones.

 

Cuadros clínicos.

Proteiforme es el calificativo más utilizado para definir la enorme variedad de cuadros clínicos (tablas 2 y 3). Muchos de los pacientes se presentan con afectación simultánea de distintas estructuras, por ejemplo mielorradiculitis, encefalitis y neuritis craneal, mielitis y cerebelitis...

TABLA 2

NEUROBRUCELOSIS: Categorías de cuadros clínicos con demostración de afectación directa por Brucella sp del SNC ó SNP

 

 

TABLA 2

NEUROBRUCELOSIS: Categorías de cuadros clínicos con demostración de afectación directa por Brucella sp del SNC ó SNP

 

La meningitis brucelar se puede presentar como una meningitis aguda, subaguda o crónica. También hay casos de síndrome meníngeo agudo autolimitado, , e incluso de cuadros recurrentes . Puede ir acompañada de cuadro sistémico y fiebre o ser paucisintomática a este respecto. Las características licuorales pueden ser variables pero generalmente presenta pleocitosis linfocítica (desde decenas a unos cientos), proteinas casi siempre elevadas, y glucosa baja, aunque puede ser normal. La presión de apertura muchas veces es normal, pero puede ser muy elevada. Su diagnóstico diferencial depende de la forma de presentación (aguda y crónica) y del LCR. Especial dificultad puede ser distinguirla de la meningitis tuberculosa en países también de alta incidencia, así como de la luética. Dadas las dificultades diagnósticas es especialmente importante la exclusión del resto de agentes causales potenciales.

Las meningoencefalitis tienen además signos de afectación cortical bien difusa, en cuadros casi siempre agudos, bien focal, en algunas ocasiones sugiriendo un tumor o un absceso . Hay cuadros específicos de encefalitis focal con manifestaciones extrapiramidales , cerebelopatías etc. Una serie reciente describe además lesiones desmielinizantes como sustrato de encefalomielitis diseminada aguda , cumpliendo requisitos para el diagóstico de neurobrucelosis. Existe un interesante caso cuyo curso y estudio de neuroimagen es indistinguible de una esclerosis múltiple .

Las neuropatías craneales, únicas o múltiples simultáneas, especialmente afectando al VIII bilateralmente son relativamente frecuentes, más acompañando a otro cuadro que aisladas. Hay descritos casos de neuritis óptica, pre y retrobulbar.

Aunque poco frecuente, se ha manifestado como cuadro de hipertensión intracraneal pura, con cefalea y papiledema, pero sin meningismo, y con neuroimagen normal , .

Los cuadros vasculares se producen como resultado de distintos procesos, vasoespasmo, vasculitis focal, ruptura de aneurisma micótico y, como complicación cardioembólica de endocarditis brucelar, sin formación de aneurismas. Hay descritos cuadros de cefalea recurrente cumpliendo requisitos diagnósticos de migraña acompañada que desaparecieron tras tratamiento de la meningitis brucelar subyacente .

Las mielitis son producto de infartos en el seno de vasculitis, sobre todo en formas agudas, o bien por aracnoiditis en formas crónicas (aparte de las mielopatías compresivas por espondilitis). En la mayor parte de los casos se presentan asociadas a radiculitis única o múltiple. Las radiculopatías múltiples adoptan en muchos casos la forma de un síndrome de Guillain-Barré, tanto desmielinizante como axonal. Los cuadros de ciática, aunque frecuentes, raramente se deben a afectación directa por el germen cuando se presentan aislados, más bien por efecto compresivo.

 

Estudios en el LCR.

Aparte de la citobioquímica ya descrita, los estudios serológicos y microbiológicos son requisito para el diagnóstico. Constituye diagnóstico indiscutible el aislamiento de Brucella sp. en el LCR, pero esto sólo ocurre en un porcentaje bajo de casos, siendo posible incluso con hemocultivos negativos, . Se han aislado B mellitensis, B abortus, B suis. Es imprescindible realizar serologías simultáneas en sangre y LCR.

En LCR se considera positiva cualquier titulación (algunos autores indican que debe ser igual o mayor de ¼ por las dificultades en la interpretación de la dilución ½ . Las pruebas serológicas más empleadas (más disponibles, estandarizadas y baratas) , son la seroaglutinación en tubo (o estandar, SAT, prueba de Wright), que mide anticuerpos aglutinantes de clases IgM, IgA o IgG, el Rosa de Bengala como prueba rápida en porta, y la prueba de Coombs, que mide anticuerpos incompletos no aglutinantes (IgM o IgG). Debido a que en las frecuentes afectaciones neurológicas tardías los títulos de IgM no existen y han podido ir disminuyendo las IgA e IgG, incluso desaparecer, pero los anticuerpos incompletos pueden persistir en títulos más altos, resulta una prueba de gran interés, siendo a veces la única positiva que permite el diagnóstico, , , . No parece que la determinación por ELISA aporte ventajas sobre el Coombs anti-Brucella .

Prácticamente desde que se determinan los niveles de gammaglobulinas, el índice de IgG, así como la existencia de bandas oligoclonales, los casos publicados presentan positivas éstas, y elevados los primeros, siendo buenos indicadores de síntesis intratecal de anticuerpos frente a un germen colonizador directo del SNC.

En los casos de una fuerte sospecha por antecedentes epidemiológicos, clínica compatible, y serologías negativas, tiene un papel muy importante la negatividad del LCR para otros agentes (infecciones, carcinomatosis, linfomatosis), estando indicada la repetición del estudio con intervalos de 30 días en tres ocasiones, antes de aceptar un diagnóstico negativo.

 

Neuroimagen.

Tiene el interés de demostrar los casos en los que la clínica neurológica se debe a compresion desde masas extrínsecas (abscesos epidurales craneales y medulares, espondilitis, discitis...) tanto en neuroeje como a nivel de plexo, cola de caballo, troncos nerviosos...

En el caso de los cuadros meníngeos crónicos puede mostrar los hallazgos típicos pero inespecíficos de las meningitis basales, la aparición de hidrocefalia como causa de hipertensión intracraneal; en las encefalitis con signos focales ayuda a descartar abscesos, encefalitis herpética, tumores etc.

En los cuadros vasculares permite distinguir de qué naturaleza se trata (HSA, infarto), para programar su tratamiento o ampliar el estudio (ecocardiograma, arteriografía).

Finalmente, la llegada de la RM ha permitido demostrar la existencia de lesiones de tipo desmielinizante como responsables de la clínica, y ampliando el espectro de manifestaciones, viniendo a constatar las hipótesis planteadas desde estudios y series previas , en las que se sugería para algunos cuadros clínicos centrales y difusos un posible papel al sistema inmunológico más que a la invasión directa por el germen en ese momento.

 

Anatomía patológica.

Hay muy pocos estudios patológicos en la literatura. Algunos datan de la época pre-scanner cerebral, realizándose biopsia en casos sospechosos de tumor . Las alteraciones tisulares descritas incluyen: diferentes grados de inflamación vascular, desde infiltrados crónicos (mononucleares, plasmáticas y macrófagos), agudos (polimorfonucleares), siendo posible encontrar la formación de aneurismas micóticos; inflamación meníngea difusa; edema cortical, granulomas no caseificantes y encefalomalacia; infiltrados inflamatorios en el perineuro de las raíces nerviosas. No hay casos patológicos correspondientes a lesiones de tipo desmielinizante en la RM.

 

Tratamiento.

No hay un consenso definido, ni en el tratamiento de la brucelosis sistémica, ni para la neurológica. En el caso de la neurobrucelosis los antibióticos que se utilicen deberían tener un buen paso a través de la barrera hematoencefálica y mantenerse a concentraciones adecuadas en el LCR, además de los requisitos generales de acción contra la brucela: que tengan penetración y actividad intracelular. Ninguno de los antibióticos disponibles actualmente es capaz de erradicar por sí solo al germen, con una alta tasa de recidivas cuando fueron utilizados en su inicio como monoterapia. Desde hace décadas se han utilizado combinaciones de varios, combinando propiedades como la actividad sinérgica, la acción intracelular, y la capacidad bactericida de al menos uno de los agentes. En general se usan combinaciones de dos fármacos, y en la neurobrucelosis son frecuentes las de tres o incluso cuatro. Hay una buena revisión de los fármacos y las distintas combinaciones .

Desde 1985 la OMS recomienda la asociación rifampicina-tetraciclina en la brucelosis. Hay trabajos randomizados recientes y un metaanálisis que siguen reivindicando una menor tasa de recidivas con estreptomicina-doxiciclina; en uno de los trabajos randomizados eliminan específicamente a los pacientes con neurobrucelosis y endocarditis, por lo que sus resultados no son aplicables a nuestra patología. En series españolas se ha utilizado con éxito , . La combinación doxiciclina-TMP-SMZ se considera de segunda elección por alta tasa de recidivas. Series más recientes obtuvieron buenos resultados con esta combinación , , . Algunos autores recomiendan reservar la rifampicina en áreas donde también hay alta incidencia de tuberculosis, para evitar resistencias .

En niños y en mujeres embarazadas hay que sustituir las tetraciclinas, y quizá tenga cabida la pauta rifampicina-cotrimoxazol .

El problema del diagnostico de la curación tampoco está resuelto. Cada autor sugiere una duración media en función de su experiencia, que se basa en el seguimiento clínico y licuoral (radiológico cuando sea preciso) muy estrecho, con serologías en sangre y LCR periódicas hasta observar "curación" clínica y tendencia a la disminución de las serologías, que pueden no negativizarse nunca sin ello indicar infección activa. El mínimo tiempo recomendado para la neurobrucelosis ronda las ocho semanas, extendiendose incluso más de 15 meses si es preciso. Las recaídas suelen acontecer en los tres meses inmediatos a la terminación del tratamiento, detectándose por empeoramiento clínico que suele acompañarse del serológico. La mayoría de las veces basta con reintroducir la misma pauta (las resistencias se deberían a la localización intracelular del germen, y no a verdaderas resistencias a antibióticos).

Los corticoides se utilizan, sin un estudio formal de base, en aquellos casos con elevada presión intracraneal, disminución grave del nivel de conciencia, etc, que la práctica clínica sugiere, así como en los casos de reacción de Jarisch-Herxheimer al inicio del tratamiento.

En los casos de afectación neurológica por compresión extrínseca (medular, craneal), puede estar indicada la cirugía, así como en los casos que desarrollan una hidrocefalia secundaria a meningitis.

A pesar de toda la problemática expuesta, lo que parece claro desde hace décadas es el buen pronóstico vital que presenta una enfermedad tan persistente y escurridiza, afectando tan variadamente las estructuras nerviosas. No obstante pueden quedar secuelas.

 

Bibliografía:

  1. The mediterranean zoonoses control programme. Fact sheet nº 185. November 1997. WHO / OMS. http://www.who.int/inf-fs/en/fact185.html
  2. Verger JM, Grimont F, Grimont PAD, et al. Brucella, a monospecific genus as shown by desoxyribonucleic acid hybridization. Int J Syst Bacteriol 1985; 35:292-295.
  3. Corbel MJ. Brucellosis: Epidemiology and prevalence worldwide. In: Young EJ, Corbel MJ, eds. Brucellosis: Clinical and Laboratory Aspects. Boca Raton, FL: CRC Press 25-40. 1989.
  4. Catalán Alonso MJ. La brucelosis y sus complicaciones neurológicas en la provincia de Segovia. [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Complutense de Madrid; 1991.
  5. Enright FM. The pathogenesis and pathobiology of Brucella infection in domestic animals. En: Nielson K, Duncan JR, editores. Animal Brucellosis. Boca Raton, F: CRC Press 301-20. 1990.
  6. Young EJ. Brucella species. En: Mandell, Douglas, Bennet eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4ª ed. Churchill Livingstone Inc. 1995; electronic edition.
  7. Young E. An overview of human brucellosis. Clin Infect Dis 1995; 21:283-289.
  8. Centers for Disease Control and Prevention. Notice to Readers Revision of Tables I, II and III (Notifiable Diseases). MMWR Weekly. January 14, 1983 / 32(1);18.
  9. Sahs AL. Brucellosis (Malta fever; undulant fever). En: Vinken PJ, Bruyn GW, editores. Handbook of Clinical Neurology vol. 33. Amsterdam North-Holland Publishing; 1978. p. 305-326.
  10. Rodríguez Zapata M, Solera Santos J, Sánchez Mártinez L, y Álvarez-Mon Soto M. Brucelosis. Aspectos patogénicos. Clínica, dignóstico y tratamiento. Formas específicas de enfermedad. Medicine 1998; 7(79): 3651-3658.
  11. Gutiérrez Altés A, Pena García P. Brucelosis: Epidemiología. En: Blázquez B, editor. Infecciones bacterianas crónicas del Sistema Nervioso Central. Barcelona: MCR 1987; p.161-163.
  12. Comentario epidemiológico de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y sistema de Información Microbiológica (SIM). España. Año 1996. Boletín Epidemiológico Semanal del Centro Nacional de Epidemiología 1997; 5 (1):1-6.
  13. Boletín Epidemiológico y Microbiológico. 1993; 1:103-122.
  14. Ruíz Castañeda M. Brucelosis. La Prensa Médica Mejicana. 1954.
  15. Abramsky O. Neurological features as presenting manifestations of brucellosis. Eur Neurol 1977; 15:281-284.
  16. Bouza E, García de la Torre M, Parras F, Guerrero A, Rodríguez-Créixems M, Gobernado J. Brucellar meningitis. Rev Infect Dis 1987; 9(4):810-822.
  17. Hughes ML: Mediterranean Malta or ondulant fever. Londres 1897.
  18. Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, Sánchez de Mora D, Delgado M, Causse M, et al. Complications associated with Brucella mellitensis infection: A study of 530 cases. Medicine 1996; 75: 195-211.
  19. Frank A, Barreiro P, Díez Tejedor E. Diagnóstico de neurobrucelosis en la práctica clínica. En: Blázquez B, editor. Infecciones bacterianas crónicas del Sistema Nervioso Central. Barcelona: MCR 1987; p.175-186.
  20. Young EJ. Human Brucellosis. Rev Infect Dis 1983; 5(5):821-842
  21. Martín Moreno S, Guinea Esquerdo L, Carrero González P, Visedo Orden R, García Carbajosa S, Calvo del Olmo T, Reverte Cejudo D. La brucelosis después del tratamiento: diagnóstico de las recidivas. Med Clin (Barc) 1992; 99:13-16.
  22. Spink WW. What is chronic brucellosis? Ann Intern Med 1951; 35:258-74.
  23. Farreras P, Pedro-Pons A. Fiebre de Malta y sistema nervioso: neurobrucelosis. En Pedro-Pons A: Patología y Clínica Médicas, tomo IV. Barcelona. Editorial Salvat; 1952. p. 382-384.
  24. Dalmau-Ciria M, Tarruella J, Solé Llenas J. Estudio inmunoclínico de la neurobrucelosis. A propósito de 35 casos. Med Clin (Barc) 1965; 45:387-407.
  25. edro-Pons A, Foz M, Codina A, Rey C. Neurobrucelosis (Estudio de 41 casos). Rev Clin Esp 1972; 9(2):55-62.
  26. Rodríguez Navarro J, Ojeda Ortego J, Fermoso García J, Fernández Pérez de Villalaín MªJ, Martínez Barrero F, Fernández Renedo A, Gómez Taborga F. Neurobrucelosis. Revisión y aportación de siete casos. Hospital General 1973; 13(5):539-547.
  27. Larbrisseau A, Maravi E, Aguilera F, Martínez-Lage JM. The neurological complications of brucellosis. Can J Neurol Sci 1978; 5:369-376.
  28. Bashir R, Suheir Al-Kawi M, Harder EJ, Jinkins J. Nervous system brucellosis: diagnosis and treatment. Neurology 1985; 35(11):1576-1581.
  29. Shakir Ra, Al-Din ASN, Araj GF, Lulu AR, Mousa AR, Saadah MA. Clinical categories of neurobrucellosis. A report on 19 cases. Brain 1987; 110:213-223.
  30. Pascual J, Combarros O, Polo JM, Berciano J. Localized CNS brucellosis: report of 7 cases. Acta Neurol Scand 1988; 78:282-289.
  31. Bashemuka M, Rahman Shemena A, Panayiotopoulos CP, Al-Aska AK, Tahir Obeid, Daif AF. Neurological Syndromes of brucellosis. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1988;51:1017-1021.
  32. Al Deeb SM, Yaqub BA, Sharif HS, Phadke JG. Neurobrucellosis: clinical characteristics, diagnosis and outcome. Neurology 1989;39(4):498-501.
  33. Marzo Sola ME, Calderón Girón C, Ayuso Blanco T, Usón Martín M, Marta Moreno ME, Bestué Cardiel M. Neurobrucelosis. Aportación de 13 casos. Neurología 1995; 10(9):375-379.
  34. Fincham RW, Sahs AL, Joynt RJ. Protean Manifestations of Nervous System Brucellosis. Case histories of a wide variety of clinical forms. JAMA 1963; 184(4):269-275.
  35. Frank A, Barreiro P, Díez Tejedor E. Diagnóstico de neurobrucelosis en la práctica clínica. En: Blázquez B, editor. Infecciones bacterianas crónicas del Sistema Nervioso Central. Barcelona: MCR 1987; p.175-186.
  36. Spink WW. The nature of brucellosis. Minneapolis: University of Minnesota Press. 1956:145-190.
  37. Sánchez-Sousa A, Torres C, Campello MG, García C, Parras F, Cercenado E, Baquero F. Serological diagnosis of neurobrucellosis. J Clin Pathol 1990; 43:79-81.
  38. Roger H, Poursines J. Meningoencephalitis brucellosiques. Lib. Monpetit Marseille. 1951.
  39. Martin WJ, Schirger A, Kelly P, Beahrs O. Brucellosis. Mayo Clin Proc 1960;35:717-727.
  40. Molins A, Montalbán J, Codina A. J Neurol Neurosurg Psychitr 1987; 50(12):1707-1708.
  41. Bussone G, La Mantia L, Grazzi L, Lamperti E, Salmaggi A, Strada L. Neurobrucellosis mimicking multiple sclerosis: a case report. Eur Neurol 1989; 29:238-240.
  42. Díaz Espejo CE, Villalobos Chaves F, Sureda Ramis B. Chronic intracranial hypertension secondary to neurobrucellosis. J Neurol 1987; 234:59-61.
  43. Martín Escudero JC, Gil González MI, Aparicio Blanco M. Hipertensión intracraneal y hemorragia subaracnoidea, formas de presentación de la neurobrucelosis. An Med Inter 1990; 7(7):358-360
  44. Roldán-Montaud A, Jiménez-Jiménez FJ, Zancada F, Molina Arjona JA, Fernández Ballesteros A, Gutiérrez-Vivas A. Neurobrucellosis mimicking migraine. Eur Neurol 1991; 31:30-32.
  45. Martín Moreno S, Guinea Esquerdo L, Carrero González P, Visedo Orden R, García Carbajosa S, Calvo del Olmo T, Reverte Cejudo D. El diagnóstico de la brucelosis en un área endémica. Valoración de las pruebas diagnósticas habituales. Med Clin (Barc) 1992; 98:481-485.
  46. Gutiérrez Altés A, Pena García P. Neurobrucelosis: "diagnóstico de laboratorio". En: Blázquez B, ed. Infecciones bacterianas crónicas del Sistema Nervioso Central. Barcelona: MCR 1987; p.169-73.
  47. Hernández MA, Frank A, Barreiro P, Anciones B, Díez Tejedor C. Tratamiento de la neurobrucelosis. En: Blázquez B, editor. Infecciones bacterianas crónicas del Sistema Nervioso Central. Barcelona: MCR 1987; p.187-196.
  48. Ariza J, Gudiol F, Pallarés R, Viladrich PF, Rufi G, Corredoira J, Miravitlles MR. Treatment of human brucellosis with doxycycline plus rifampin or doxycycline plus streptomycin. Ann Int Med 1992; 117:25-30.
  49. Solera J, Martínez-Alfaro E, Sáez L. Metaanálisis sobre la eficacia de la combinación de rifampicina y doxiciclina en el tratamiento de la brucelosis humana. Med Clin (Barc) 1994; 102:731-738.
  50. Solera J, Rodríguez-Zapata M, Geijo P, Largo J, Paulino J, Sáez L, et al. Doxycycline-rifampin versus doxyxycline -streptomycin in treatment of human brucellosis due to Brucella melitensis. The GECMEI Group. Grupo de Estudio de Castilla-la Mancha de Enfermedades Infecciosas. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39(9):2061-2067.