NEUROBORRELIOSIS DE LYME

Juan Carlos García-Moncó

Servicio de Neurología
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El término neuroborreliosis se refiere a la infección del sistema nervioso causada por las diversas especies del género Borrelia, incluyendo las enfermedades debidas a las borrelias de la fiebre recurrente así como a Borrelia burgdorferi, el agente causal de la enfermedad o borreliosis de Lyme. En este artículo nos referiremos exclusivamente a las manifestaciones neurológicas de esta última entidad.

Antecedentes históricos

Las manifestaciones neurológicas de lo que hoy conocemos como enfermedad de Lyme se conocían en Europa desde principios de siglo y se habían asociado con la picadura de garrapatas e incluso fueron tratadas de forma empírica, años más tarde, con antibióticos. En 1922, Garin y Bujadoux describieron en Francia un paciente con un cuadro de meningoradiculitis tras una picadura de garrapata y un eritema migratorio (1). Unos años más tarde, Bannwarth describió en Alemania una serie de pacientes con similares características (2). Por otro lado, se conocía también una lesión cutánea, la acrodermatitis crónica atroficans, que se asociaba en ocasiones a una neuropatía periférica. Sin embargo, el agente causal de estos trastornos no se descubrió hasta la década de los 80, a raíz de una epidemia de artritis juvenil en la comunidad de Lyme, en el estado de Connecticut en los EEUU (3,4). El organismo, una bacteria posteriormente denominada Borrelia burgdorferi, se aisló de garrapatas porcedentes de un área endémica y la enfermedad adquirió la denominación de enfermedad de Lyme (5). Pronto se puso de manifiesto que los problemas neurológicos descritos previamente en Europa formaban parte del espectro de la misma infección y que de hecho había trastornos neurológicos similares en los pacientes de los EEUU.

Etiología

La enfermedad de Lyme está causada por tres especies de Borrelia burgdorferi sensu lato (su actual denominación): B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii y B. azfelii (6). Las tres especies son endémicas en Europa, mientras que en América sólo se ha encontrado B. burgdorferi sensu stricto. Se trata de una espiroqueta y presenta por tanto una forma helicoidal, alargada, con unas dimensiones de 12-25 µm de largo y 0.2 µm de ancho. Su cultivo es difícil y requiere medios especiales como el de Kelly modificado (medio BSK), en el que se divide cada 12 horas a 33 °C en condiciones microaerófilas (7).
Su genoma ha sido secuenciado recientemente, poniendo de manifiesto una capacidad metabólica limitada, lo que le hace depender en gran parte de la maquinaria biosintética del huésped (8).

Epidemiología

La enfermedad de Lyme es de distribución es mundial, paralela a la de la garrapata vector, y se ha descrito en todos los continentes excepto la Antártida. En Europa es particularmente frecuente en centroeuropa y en los países escandinavos, aunque se han registrado casos en la mayoría de los países. Presenta una marcada tendencia a la distribución focal, de modo que coexisten zonas hiperendémicas con otras próximas de baja prevalencia.
Se transmite por garrapatas del género Ixodes (9): I. ricinus en Eurasia, I. persulcatus en Asia, I. scapularis e I. pacificus en norteamérica. Estas garrapatas pasan en su ciclo vital por 3 estadios: larva y ninfa (fase subadulta) y adulto. En cada uno de los estadios necesitan ingerir sangre (hematófagas) de un hospedador para mudar a la siguiente fase y continuar su desarrollo. En las fases subadultas se alimentan de pequeños mamíferos (roedores) mientras que en fase adulta se prefieren animales de gran tamaño (ciervos, ovejas, bóvidos, etc.). La fase más infecciosa es la ninfa y de las formas adultas es la hembra la transmisora. Las ninfas predominan en primavera y verano lo que, unido al aumento de las actividades al aire libre, hace que ésta sea la época en que la enfermedad se contrae con más frecuencia.
Las garrapatas abundan en zonas templadas y húmedas (humedad relativa > 70%) con matorrales de mediana altura por donde trepan y esperan a que pase un hospedador al que se quedan adheridas varios días hasta conseguir alimento suficiente, desprendiéndose y cayendo al suelo, donde realizan la muda pasando al estadio siguiente y así sucesivamente. El ciclo en condiciones normales dura dos años. La garrapata adquiere la infección al obtener sangre de un hospedador infectado, con lo que los estadios posteriores ya quedan también infectados. Al volver a alimentarse de un hospedador le transmiten a su vez la infección, contribuyendo a perpetuar el ciclo. El ser humano es un huésped casual que se infecta cuando transita por una zona donde hay garrapatas infectadas, pero no actúa como reservorio. Se estima que la garrapata debe estar adherida al menos 24 horas para transmitir de forma eficaz la infección, por lo que es importante retirarlas de la piel cuanto antes.
En España, estas garrapatas predominan en la mitad norte de la península, donde las condiciones climáticas, de orografía y presencia de animales son idóneas para su ciclo vital (10).

 

Manifestaciones Clínicas

Los síntomas de la efermedad de Lyme son muy variados (11); las manifestaciones clínicas más frecuentes son las cutáneas seguidas por las neurológicas, las articulares y las cardíacas. La enfermedad cursa en diferentes áneas seguidas por las neurológicas, las fases estadios (Tabla), aunque hay que tener en cuenta que no todos los estadios aparecen siempre y que se pueden entremezclar.
Se ha debatido mucho sobre la posibilidad de que el espectro clínico de la enfermedad sea diferente en Europa y en los EEUU, y se ha sugerido que en Europa es más frecuente la enfermedad neurológica mientas que en norteamérica predominan las manifestaciones articulares. Sin embargo, la enfermedad fué descrita en Europa como una entidad neurológica, mientas que fueron reumatólogos quienes la describieron en los EEUU, lo que podría haber creado un cierto sesgo en la observación de su espectro clínico. Algunos autores han sugerido, por otra parte, que las diferentes genoespecies de Borrelia pueden conducir a diferentes manifestaciones clínicas (12), aunque este punto no ha sido demostrado de forma concluyente.
La única manifestación patognomónica de esta infección es el eritema migratorio (ciertamente, la acrodermatitis cronica atroficans tambien lo es, pero es mucho menos frecuente), una característica lesión cutánea que aparece en lugar de la picadura unos días más tarde de la misma. Muchos pacientes, sin embargo, no recuerdan una picadura previa debido al pequeño tamaño de las garrapatas, sobre todo en su forma más infecciosa o ninfa, además de que la picadura es indolora y puede ocurrir en zonas no fácilmente visibles (espalda, etc.). El eritema migratorio es una lesión eritematosa y creciente, que adquiere una carácter anular al aclararse en su centro. Sus bordes están algo elevados y no es dolorosa, aunque puede originar prurito local (13). Puede adoptar, de todos modos, configuraciones menos típicas que las aquí descritas. Se debe diferenciar de la propia lesión cutánea por la picadura, que es rojiza, de pequeño tamaño y desaparece en pocos días. Suele desaparecer en 3-4 semanas, inlcuso sin tratamiento, aunque es importante su reconocimiento para impedir el avance de la enfermedad a fases más tardías. Acompañando al eritema migratorio, o unos días más tarde, puede existir un cuadro pseudogripal con malestar general, mialgias, cefalea, adenopatías, cansancio, elevación de transaminasas, y febrícula no elevada. Puede haber incluso meningismo, aunque en esta fase el líquido cefalorraquídeo (LCR) suele ser normal (14). En algunos pacientes aparecen lesiones secundarias similares al eritema migratorio (14). Todos estos datos indican ya una diseminación hematógena de la bacteria que propicia la aparición de manifestaciones más tardías entre las que se encuentran las neurológicas.
Las manifestaciones neurológicas abarcan un amplio espectro y pueden ser precoces o aparecer más tardíamente (15).

Manifestaciones neurológicas precoces

Aparecen semanas o meses tras la picadura de garrapata. La tríada característica de este período esta constituída por la meningitis linfocitaria, la neuropatía craneal y la radiculoneuritis (16, 17). Todas ellas pueden aparecer aisladas o en diversas combinaciones.
La meningitis es la manifestación más frecuente y tiene la características de una meningitis aséptica o "de líquido claro". Su presentación es aguda, aunque puede presentar varios episodios recurrentes posteriores y, en algunas ocasiones, cursar de forma crónica. Suele haber cefalea, aunque ni los signos meníngeos ni la fiebre son prominentes. En ocasiones se acompaña de datos de encefalitis (crisis epilépticas, trastorno cognitivo, etc.) o síntomas generales como artromialgias o fatiga. El LCR muestra una pleocitosis linfocitaria, en ocasiones con células plasmáticas y rasgos celulares atípicos que pueden incluso crear confusión con una meningitis de origen tumoral (lifomatosa fundamentalmente). En el LCR se evidencia una producción intratecal de inmunoglobulinas compuestas por anticuerpos frente a Borrelia (IgG, IgM, e IgA), así como bandas oligoclonales que, con las técnicas adecuadas, se comprueba que son específicas frente al organismo causal. La glucorraquia suele ser normal y el contenido en proteínas moderadamente elevado (15).
La radiculoneuritis, meningoradiculoneuritis o síndrome de Garin-Bujadoux y Bannwarth es un cuadro característico de esta infección y, como se mencionó antes, fue descrito a principios de siglo en Francia. Se presenta como un cuadro de dolor intenso o parestesias en una extremidad, a veces con debilidad, fluctuante, que remite espontáneamente en varios meses. El dolor es secundario a la inflamación radicular y no es infrecuente que los pacientes sean diagnosticados de hernia de disco vertebral. Puede haber afección mono o poliradicular y en ocasiones se acompaña de una plexitis o de una mononeuritis múltiple. Casi de forma constante se observa una pleocitosis linfocitaria en el LCR con los demás cambios descritos en la meningitis. El EMG muestra datos de daño axonal en las diversas formas de la radiculoneuropatía (18). La biopsia de nervio muestra una infiltración linfocitaria de los vasa nervorum sin evidencia de necrosis de la pared del vaso y sin que se observen espiroquetas o fragmentos de las mismas en la muestra (19).
La afección de los pares craneales, sobre todo del nervio facial, es frecuente en esta infección (hasta en un 50% de los casos de neuroborreliosis precoz) y suele aparecer unas 3-4 semanas tras el EM cuando éste está presente. En ocasiones es la manifestación inicial y única de la enfermedad. La parálisis facial es bilateral en un 25% de los casos aproximadamente, afectándose primero un lado y unos días más tarde el otro. Junto a la sarcoidosis y el síndrome de Guillain-Barré, constituyen la causa más frecuente de parálisis facial bilateral. El pronóstico general es favorable, con una recuperación completa en 1-2 meses en la mayoría de casos, y dejando secuelas en un 10% (20). En areas endémicas, la neuroborreliosis es responsable de la parálisis de Bell hasta en un 20-40% de los casos (21). En menor grado se afectan otros pares craneales, sobre todo el óptico, los oculomotores (el sexto), el trigémino y el octavo par.
Con menor frecuencia, en esta fase puede producirse manifestaciones neurológicas variadas, como mielitis, encefalitis, ataxia cerebelosa, alteraciones extrapiramidales, hidrocefalia y síndrome de Guillain-Barré (con pleocitosis en el LCR). Las mialgias son frecuentes en fases tempranas de la enfermedad y en algunos pacientes ocurre una miositis con elevación de la CPK y un electromiograma en el que se demuestran potenciales miopáticos de baja amplitud y polifásicos. La biopsia del músculo demuestra una inflamación linfoplasmocitaria perimisial y del intersticio (15).

Manifestaciones neurológicas tardías

Un año, o más, después del inicio de la infección, puede aparecer afección neurológica tanto del sistema nervioso central como periférico (22, 23).

Sistema nervioso central
Encefalomielitis progresiva. Esta entidad se describió inicialmente por Ackermann en Alemania (24) y la mayoría de casos se han descrito en Europa. Suele comenzar en el adulto (alrededor de los 40-50 años) y es frecuente la ausencia de un antecedente claro de picadura de garrapata o de EM, en parte por el largo lapso tanscurrido desde el inicio de la infección. El inicio puede ser brusco o gradual, la evolución suele ser progresiva y la respuesta al tratamiento antibiótico es parcial en la mayoría de los casos. Los signos y síntomas reflejan la afección del neuroeje a diferentes niveles y, así, pueden aparecer datos de afección focal cerebral (afasia, hemiparesia, disartria, crisis epilépticas, etc.) o difusa (somnolecia, desorientación, alteración de memoria y otros déficits cognitivos, etc.). Con frecuencia hay afección medular en forma de paraparesia progresiva con alteraciones esfinterianas. Tampoco es infrecuente la afección de pares craneales, sobre todo del VIII, VII y II. El LCR suele mostrar una pleocitosis linfocitaria leve (100-200 céls/µl), hiperproteinorraquia y glucorraquia normal con evidencia de síntesis intratecal de inmunoglobulinas y presencia de bandas oligoclonales específicas frente a B.burgdorferi. La serología frente a esta bacteria es positiva en suero y LCR, donde se demuestra una concentración intratecal de anticuerpos específicos. La resonancia magnética muestra lesiones (no específicas) hiperintensas de predominio en la sustancia blanca que en algunos casos revierten tras el tratamiento antibiótico (23). En algunas ocasiones se observan infartos a diferentes niveles (corteza, cápsula blanca, tálamos, etc.) que pueden ser secundarios a una vasculitis cerebral, similar a la que ocurre en la sífilis, a juzgar por los hallazgos de la arteriografía practicada en algunos pacientes (25).

Encefalopatía. Esta forma clínca predomina en los EEUU a diferencia de la anterior. Se caracteriza por signos y síntomas de disfunción cerebral difusa, fundamentalmente cognitiva, con trastornos de la memoria y la atención , desorientación, alteraciones del humor, etc. El LCR es normal o muestra una leve pleocitosis linfocitaria sin síntesis intratecal de IgG y sólo se demuestra una concentración específica de anticuerpos anti-Borrelia en menos de la mitad de los pacientes (26).

Sistema nervioso periférico
En fases tardías puede aparecer una polineuropatía periférica que en Europa ha sido asociada clásicamente a una lesión cutánea excepcional en los EEUU, la "acrodermatitis crónica atroficans" . Se trata de una lesión infiltrante violácea que conduce a la atrofia de la piel y los anejos cutáneos y que aparece predominantemente en las áreas distales de las extremidades. La neuropatía asociada a la acrodermatitis crónica atroficans (27,28) es predominantemente sensitiva y aparece en unos 2/3 de los pacientes no tratados. Puede cursar como una polineuropatía difusa o tener una distribución parcheada, con parestesias o hipoestesia de distribución irregular. En los casos focales la neuropatía tiende a adoptar una distribución paralela a la de la lesión cutánea, aunque no es raro que incluso en esos pacientes haya datos de polineuropatía difusa con afección más severa en el área de la lesión cutánea.
En los EEUU es más frecuente una polineuropatía difusa y simétrica a veces subclínica, sólo evidenciable por los estudios neurofisiológicos (29-31). Hasta un 40-50% de los pacientes en fases tardías en los EEUU presentan daros neurofisiológicos de polineuropatía. Puede acompañar otras manifestaciones tardías como la encefalopatía. También es de predominio sensitivo y cursa con parestesias distales en las extremidades, siendo infrecuente el déficit motor. El EMG muestra también daño axonal. Una cuarta parte de los pacientes presenta un síndrome de túnel carpiano asociado, con frecuencia bilateral. Puede haber respuesta, clínica y electrofisiológica, al tratamiento antibiótico, aunque ésta es variable dependiendo del daño axonal ya existente.

Entidades de asociación dudosa con la neuroborreliosis

Esclerosis múltiple. Como se mencionó, la neuroborreliosis en sus fases tardías puede cursar con una leucoencefalopatía que podría confundirse con la esclerosis múltiple, por lo que se han llevado a cabo diversos estudios para establecer si existe una relación entre ambas entidades. La mayoría han concluído que no existe un relación causal entre ambas entidades. Sin embargo, se ha de tener en cuenta esta posibilidad antes de diagnosticar de esclerosis múltiple a un paciente para no pasar por alto una entidad tratable (32-34).
Enfermedad de motoneurona. Algunos estudios han encontrado una prevalencia elevada de anticuerpos frente a B.burgdorferi en series de pacientes con enfermedad de motoneurona, aunque dicho hallazgo no ha sido confirmado posteriormente. En el momento actual no parece que exista una base clara para establecer un nexo entre ambas entidades.
Demencia. Aunque la neuroborreliosis puede cursar en sus fases más tardías con una disfunción cognitiva (encefalopatía), no hay ninguna base actual para establecer una conexión con demencias primarias como la enfermedad de Alzheimer.

Diagnóstico de la neuroborreliosis

El diagnóstico en general de la enfermedad de Lyme no es fácil (35), pues el único marcador clínico, el EM, no simpre está presente ni el paciente recuerda una picadura de garrapata, máxime semanas o meses después de la misma, como en el caso de las manifestaciones neurológicas. Las otra dos manifestaciones exclusivas de esta entidad son el linfocitoma y la acrodermatitis crónica atroficans, pero son muy infrecuentes. El resto de manifestaciones clínicas no son específicas de la enfermedad; algunas, como la radiculoneuritis, son muy sugestivas aunque pueden ocurrir en otras entidades como la neurobrucelosis, por ejemplo.
Por lo tanto, el diagnóstico se apoya en las pruebas de laboratorio, fundamentalmente de serología, pues el cultivo de B.burgdorferi en los diferentes fluidos es dificultoso y de bajo rendimiento. La detección de anticuerpos frente a B.burgdorferi se realiza mediante la inmunofluorescencia indirecta y el enzimoinmunoanálisis (ELISA). Esta última es la preferida actualmente pues sus resultados son más objetivos y reproducibles. El inmunoblot tiene una sensibilidad similar al ELISA, pero permite identificar contra qué componentes de la bacteria están dirigidos los anticuerpos, lo que en ocasiones permite aclarar algunas reacciones cruzadas o, en su caso, orientarnos hacia una infección por Borrelia si el patrón de bandas en el inmunoblot es caractrerístico (Dressler).
Sin embargo, las pruebas serológicas tienen diversos problemas. En primer lugar, la presencia de anticuerpos no distingue la enfermedad activa del portador asintomático. En segundo lugar, los anticuerpos están ausentes en las fases iniciales de la enfermedad; así, durante la fase de EM un porcentaje elevado de los pacientes son seronegativos, por lo que el diagnóstico de la lesión cutánea es exclusivamente clínico. En condiciones normales, a las 3-6 semanas del inicio de la infección aparecen anticuerpos de tipo IgM en sangre y posteriormente de clase IgG. Hay que considerar además que un tratamiento antibiótico temprano puede abortar la producción de anticuerpos.
Como corresponde al lapso transcurrido desde el inicio de la infección, los pacientes con neuroborreliosis tienen una serología positiva en suero. Además, la serología suele ser positiva en el LCR salvo en aquellos casos de polineuropatía periférica aislada. En la mayor parte de casos se detecta una producción intratecal de anticuerpos frente a Borrelia mediante las fórmulas que consideran los índices de albúmina y el título de anticuerpos tanto en el suero como en el LCR. Como se ha mencionado anteriormente, en el LCR hay bandas oligoclonales que son persistentes a lo largo del tiempo, incluso después del tatamiento antibiótico.
Es importante considerar que en áreas de alta incidencia de enfermedad de Lyme se realizan numerosas serologías incluso ante síntomas muy vagos, no sugestivos de neuroborreliosis, obteniéndose numerosos falsos positivos y un excesivo diagnóstico de esta entidad. En áreas donde la sospecha diagnóstica es baja puede ocurrir lo contrario. Ambas situaciones se deben evitar.
Recientemente se ha empleado la reacción de polimerasa en cadena (PCR) en un intento de mejorar las pruebas diagnósticas de la neuroborreliosis de Lyme (36). Su teórica ventaja sería la gran sensibilidad de esta técnica, detectando pequeños fragmentos del ADN de la borrelia. Sin embargo, detecta el ADN independientemente de que los organismos estén vivos, por lo que tampoco distingue la infección activa de la ya tratada, por ejemplo. Se han llevado a cabo diversos estudios de PCR en sangre, LCR y orina con diferente metodología y resultados. En el momento actual, la PCR no se puede recomendar de forma sistemática para el diagnóstico de la neuroborreliosis, siendo una herramienta útil en aquellos laboratorios donde está disponible.

Tratamiento

Las alteraciones neurológicas se tratan habitualmente con ceftriaxona 2 gm/d, o penicilina, 20 millones U/d dividida en 4-6 dosis, ambas por vía intravenosa (la ceftriaxona se puede emplear por vía intramuscular en dosis similares) durante 2-4 semanas, dependiendo de la gravedad de los síntomas y la respuesta obtenida (15). La ceftriaxona tiene la ventaja de ser administrada una vez al día, siendo la eficacia similar o ligeramente superior a la penicilina. En el paciente alérgico, se puede emplear doxiciclina (100 mg/12 h) o cloranfenicol intravenoso (250 mg/8h).
En los pacientes con parálisis facial aislada sin evidencia de meningitis, se puede emplear amoxicilina oral (500 mg/8h) o doxiciclina oral (100 mg/12 h) durante 2-3 semanas.
El papel de los corticoides no está claro en esta infección, aunque algunos
estudios sugerían que eran eficaces en el alivio del dolor de la radiculoneuritis y aceleraban su recuperación.

Prevención

Como enfermedad infecciosa transmitida por garrapatas, la enfermedad de Lyme se puede prevenir al menos en parte. Se deben tomar medidas de precaución en áreas de alta prevalencia para evitar en lo posible las picaduras de garrapata. En las salidas al campo, monte, etc., es aconsejable utilizar ropas de color claro (permiten detectar más fácilmente las garrapatas) y vestir pantalones largos colocando el calcetdebe ín por fuera de las perneras. Si se detecta una garrapata adherida a la piel se retirar lo antes posible mediante unas pinzas acercándolas a la piel para extraer la mayor parte de garrapata posible. Se deben evitar medidas tales como quemar la garrapata con un cigarrillo, rociarla con gasolina o petróleo, etc., pues no evitan que se transmita la enfermedad al permanecer la garrapata adherida a la piel. Se debe recordar que cuanto menos tiempo de adherencia a la piel, menor riesgo de transmisión de la bacteria.
Recientemente se ha desarrollado una vacuna mediante la inmunización frente a una de las lipoproteínas de superficie de la bacteria ("Osp A"), que parece eficaz y segura, pero que aún no está disponible comercialmente (37-39).

Patogenia

La enfermedad de Lyme es una entidad compleja y por lo tanto complejos han de ser sus mecanismos patogénicos (40). Se trata de una infección con manifestaciones clínicas muy variadas, que afectan a órganos que en principio tienen poco en común (articulaciones, corazón, sistema nervioso), que ocurren en diferentes períodos (precoces y tardíos) y que en muchos casos pueden pasar por remisiones espontáneas e incluso pueden llegar a desaparecer sin tratamiento. La patogenia debe, por tanto, explicar todos estos fenómenos, involucrando probablemente diferentes mecanismos que pueden operar en diferentes momentos de la enfermedad, teniendo en cuenta, además, probables susceptibilidades individuales mediadas genéticamente; en este sentido, se ha demostrado que los pacientes con el haplotipo DR-4 tienen una tendencia más marcada a desarrollar una artritis crónica y una peor respuesta al tratamiento antibiótico. No se ha encontrado por el momento una relación tan clara con las manifestaciones neurológicas. Para un mejor conocimiento de los mecanismos implicados se han diseñado varios modelos animales, de los cuales el del macaco sea probablemente el más adecuado en reproducir los elementos de la enfermedad en el ser humano.
Como ocurre en la sífilis, en la neuroborreliosis se produce una invasión precoz del sistema nervioso central, un hecho probablemente determinante del curso posterior de la neuroborreliosis. Este fenómeno ha sido demostrado a nivel clínico y experimental (41,42). Así, en algunos pacientes se ha conseguido obtener (bien por cultivo o por PCR) la Borrelia del LCR en pacientes con una enfermedad de menos de 2-4 semanas de evolución. A nivel experimental en modelos animales se ha demostrado una invasión incluso más precoz, en las primeras 48-72 h, objetivándose una ruptura de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE). Los mecanismos de ruptura de la BHE que permitan a las espiroquetas llegar al sistema nervioso no se conocen, pero pueden estar en relación con la capacidad de B.burgdorferi de interaccionar con el endotelio, quizá modificando la permeabilidad del mismo a través de un daño directo o indirecto mediante citoquinas o el sistema activador del plasminógeno (43).
Una vez en el sistema nervioso, se puede producir daño a muy diferentes niveles. La meningitis resulta con toda probabilidad de una invasión leptomeníngea por parte del organismo, provocando una reacción inflamatoria a dicho nivel. En el daño parenquimatoso es posible que haya un componente de daño hístico directo por efecto de la espiroqueta junto a mecanismos de inmunidad que, dirigidos inicialmente contra la bacteria, acaban por dañar las estructuras sobre las que ésta se asienta (fenómeno "bystander"). En este sentido, la Borrelia tiene afinidad por adherirse y dañar diversos tipos de células y matrices extracelulares, lo que puede explicar el escaso aislamiento en los fluidos (44,45). Como el Treponema, la Borrelia puede causar una meningovasculitis cerebral como han demostrado diversos estudios anatomopatológicos y radiológicos (46,47). Además, la Borrelia es un potente inductor de diferentes mediadores de la inflamación, como interleucinas, factor de necrosis tumoral, etc., que potencian y amplifican el daño inicial causado por la bacteria (48). Finalmente, diversos mecanismos de autoinmunidad humoral y celular puestos en marcha por esta infección pueden conducir a un daño neurológico. Todos estos mecanismos de daño indirecto ayudan a explicar por qué se produce lesión en el sistema nervioso cuando sólo hay un número reducido de espiroquetas en los tejidos o incluso están ausentes (15).

 

TABLA. Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Lyme por estadios

A.) Infección no diseminada

Estadio I (primer mes de infección)

Eritema migratorio
Cuadro pseudogripal

B.) Infección diseminada

Estadio II (1-4 meses tras el inicio)

Afección neurológica

Meningitis
Neuritis craneal
Meningorradiculitis (Garin-Bujadoux, Bannwarth)

Afección cardíaca

Bloqueo aurículo-ventricular, carditis.

Otras

Iritis, panoftalmitis
Artralgias y mialgias
Linfocitoma
Miositis

Estadio III (meses-años tras el inicio)

Artritis (oligoartritis, poliartritis)

Afección neurológica crónica

Polineuropatía axonal
Encefalomielitis
Encefalopatía crónica

Afección cutánea

Acrodermatitis crónica atroficans

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