TERAPEUTICA Y NEUROYATROGENIA

Dr. Otto J. Hernández-Fustes *

 

"Tampoco echa nadie vino nuevo en cueros viejos; de otra suerte el vino nuevo hará reventar los cueros, y se derramará el vino, y echaránse a perder los cueros; sino que el vino nuevo se debe echar en cueros nuevos, y así entrambas cosas se conservan. Del mismo modo, ninguno acostrumbrado a beber vino añejo quiere inmediatamente del nuevo, porque dice: Mejor es el añejo." (San Lucas, 6;37-39 )(1)

Terapéutica es la parte de la medicina que estudia y pone en práctica los medios adecuados para aliviar o curar los enfermos (2).

Yatrogenia es definida como un desorden que ocurre cuando los efectos deletéreos de una terapéutica o método diagnóstico produce una patología independiente de la condición para la que se da. Cada procedimiento médico, diagnóstico o terapéutico, tiene el potencial para daño, pero sería imposible de permitirse el lujo de no ofrecer al paciente los beneficios de la medicina científica moderna, si se tuvieron en cuenta los pasos razonables en el diagnóstico y terapia debido a los posibles riesgos. Razonable implica que el médico profesionalmente ha pesado los beneficios y los posíbles daños y ha concluido que es aconsejable o esencial para la cura o mejora de la enfermedad. Por ejemplo, el uso de glucocorticoides para arrestar el lupus eritematoso sistémico progresivo puede producir el síndrome de Cushing. En este caso, los beneficios exceden normalmente los efectos colaterales indóciles. Sin embargo, mucho daño puede resultar cuando los efectos deletéreos de un procedimiento o una droga exceden cualquier posible ventaja que se podría haber anticipado. Los ejemplos incluyen las reacciones de droga peligrosas o fatales que de vez en cuando siguen al uso de antibióticos dados para las infecciones respiratorias menores, la hemorragia gástrica o perforación causadas por administración del glucocorticoide para la artritis apacible, y la ocurrencia de enfermedad del hígado fatal de la que puede seguir transfusiones innecesarias de sangre o plasma. Sin embargo, no se limita el daño que un médico puede hacer a un paciente al uso imprudente de medicación o procedimientos. Igualmente importante son comentarios inconsiderados o injustificados. Pacientes han desarrollado una neurosis o depresión porque el médico aventuró un grave prognóstico con base a una mala interpretación de un examen complementar. No sólo el propio tratamiento, también las palabras del médico y su conducta son capaces de causar lesión.(3)

Es importante resaltar que estos conceptos tienen una evolución dialéctica, por ejemplo, no podemos considerar la utilización de ópio o extractos de plantas para tratamiento de las epilepsias, en el siglo pasado, como un error médico.

A pesar de la importáncia deste tema en la práctica médica, existen pocas referencias al respecto, menos aún, de textos claros para el estudiante de medicina. Para citar de ejemplo, libros clásicos de neurologia no hacen mención a la neuroyatrogenia y los pocos que lo abordan se resumen a la neurotoxicidad.

Definimos neuroyatrogenia como los sintomas y signos neurológicos causados por procedimientos médicos. Por lo que desde el punto de vista didáctico al estudiar específicamente terapéutica y neuroyatrogenia excluimos las intoxicaciones exógenas, reacciones idiosincráticas y alérgicas, lo que a nuestro modo de ver no pueden ser consideradas como neuroyatrogenias, asi como lesiones neurológicas producidas por procedimientos quirúrgicos. Para abordar este tema podemos hacerlo según los principales grupos terapéuticos, utilizados en sus dosis habituales y eficacez, dividiendolo en:

1. Barbitúricos.
2. Benzodiazepinas.
3. Antipsicóticos y Síndrome maligna neuroléptica.
4. Analgésicos.
5. Antiepilépticos.
6. Antidepresivos.
7. Antineoplásicos.

O podemos estudiarlos a partir del síndrome que estas drogas producen y así dividirlos en: Anticolinérgico, Colinérgico, Extrapiramidal, Halucinogénico, Narcótico, Serotonínico, Sedativo y Convulsivo.

Los síntomas y signos de neurotoxicidad son comúnes a muchos agentes, y pueden producir cefalea, dolores musculares, vértigo, alteraciones mentales, conducta y personalidad, ataxia, debilidad muscular, alteraciones visuales, auditivas, sensitivas, distúrbios del sueño y disfunción sexual y generalmente se acompañan de otros sintomas como perdida o aumento de peso, hipotensión o hipertensión y vómitos.

1. Barbitúricos

Derivados del ácido barbitúrico, com un mecanismo de acción retardando la transmición neuronal y farmacológicamente similares, existen en el mercado las siguientes drogas: Amobarbital, Butabarbital, Butalbital, Mefobarbital, Metohexital, Pentobarbital, Fenobarbital, Primidona, Secobarbital y Tiopental. Las intoxicaciones agudas son generalmente producidas por la ingestión voluntaria suicida.

La intoxicación crónica y su abstinencia son similares a la producida por el alcohol, donde el cuadro dependerá del tiempo de administración, destacando la presencia de convulsiones, alteración del ciclo sueño-vigília hasta las alteraciones de consciencia con confusión mental.

2. Benzodiazepinas

Drogas de las más recetadas en el mundo, com propiedades anticonvulsivas, ansiolíticas e hipnóticas, como los barbitúricos, tienen una acción depresora del sistema nervioso central actuando a través de receptores del sistema GABA inhibidor. Entre ellas encontramos: Alprazolam, Clorodiazepóxido, Clorazepato, Diazepam, Estazolam, Flurazepam, Lorazepam, Midazolam, Oxazepam, Prazepam, Quazepam, Temazepam y Triazolam. Los sintomas dependen del tiempo de administración y de la dosis usada, ocasionando somnolencia, hipotensión, síncope, hasta dificultad en la marcha y de la memória. Además estas drogas pueden producir dependencia y tolerancia y cuando retirados abruptamente sintomas y signos de abstinencia.

3. Antipsicóticos y Síndrome Neuroléptico Maligno.

En este grupo destacamos las fenotiazinas y butirofenos (Clorpromazina, Flufenazina, Haloperidol, Mesoridazina, Perfenazina, Proclorperazina, Promazina, Prometazina, Tioridazina, Trifluoperazina, Trimeprazina). Indicados en el tratamiento de las psicosis, esquizofrenia y estados de agitación, estos medicamentos tienen efectos colaterales frecuentes como: distonias, acatisia, síndrome parkinsoniano, coreoatetosis y otras discinesias. El síndrome maligno neuroléptico se caracteriza por fiebre, alteraciones de la consciencia que van del estupor al coma, rigidez, y alteraciones autonómicas y generalmente tiene un pronóstico grave.

4. Analgésicos

Los analgésicos com acción semejante a las del ópio (opióides) y sus derivados (morfina, heroína, hidromorfona, hidrocodona, oximorfona, oxicodona, meperidina, metadona, d-propoxifeno y pentazocina) producen en mayor o menor grado dependencia, donde los primeros sintomas (náuseas, vómitos y decaimiento) después de la mejora inicial son seguidos de nueva ingestión de medicamentos llevando facilmente a la dependencia y a la tolerancia, donde el paciente es obligado a aumentar las dosis de la droga para alcanzar la mejoría, consecuentemente la abstinencia a los mismos es muy común llevando al paciente en pocas horas o días a un estado de alteración de la consciencia, dolor, midriasis, fiebre y alteraciones autonómicas.

5. Antiepilépticos

Los barbitúricos y benzodiazepinas com efecto antiepiléptico (fenobarbital, primidona, diazepam, clonazepam y midazolam principalmente) fueron abordados anteriormente, por lo que destacaremos en este grupo medicamentos considerados de primera línea en el tratamiento de las epilepsias, como la carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína y valproato de sódio y otros utilizados más recientemente como la lamotrigina, vigabatrina, gabapentina y topiramato. Con mecanismos de acción diversos y compleja farmacologia los efectos adversos de estas drogas van desde el aumento de peso hasta un síndrome cerebeloso grave. El aparecimiento de gengivitis e hirsutismo con el uso de fenitoína es reportado en hasta 25% de los pacientes, lo que junto con las distorciones en la estética facial há limitado su uso en mujeres jóvenes. La carbamazepina generalmente es bien tolerada, presenta sintomas dosis dependiente como diplopia, cefaléa, náuseas, vómitos y epigastralgia. Los efectos idiosincráticos son raros y relacionados con una hipofunción de la médula óssea, ya la oxcarbazepina químicamente relacionada com la CBZ, ofrece menos efectos adversos, no obstante han sido descritos labilidad emocional, mareos y fatiga (4). El valproato de sódio puede producir aumento de peso, pérdida de cabello, mareos, temblor, exigiendo un control de las funciones hepáticas por el riesgo de toxicidad. Se ha reportado alteraciones del comportamiento com el uso de vigabatrina, no obstante las quejas más frecuentes son la sedación y fatiga. La lamotrigina puede producir mareos, rash cutáneo, diplopia, ataxia, y sintomas gastrointestinales, lo que en nuestras observaciones há sido mínimo, considerandola una droga segura. No tenemos experiencia com el uso de gabapentina, tiagabina y felbamato. Con éste último fue descrito casos de anemia aplástica (5) lo que há restringido su uso, la gabapentina a pesar de ser considerada segura puede ocasionar somnolencia, ataxia y mareos (6), com la tiagabina se han registrado casos de alteraciones del comportamiento, temblor y ataxia (7), ya con el topiramato se há descrito alteraciones cognitivas (8). Además de los efectos adversos presentados por estas drogas, es común que la asociación de dos o más de ellas facilitan el aparecimiento de otros sintomas y toxicidad.

6. Antidepresivos

Entre los medicamentos com propiedades antidepresivas, señalamos tres grupos importantes a saber: los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) (isocarboxazida, fenelzina y tranilcipromina), los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepin, imipramina, nortriptilina, protriptilina y trimipramina ) y los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) ( fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina ). Los primeros pueden producir alteraciones de conducta y convulsión, teniendo cuidado com la ingestión de alimentos ricos en tiramina y aminas simpaticomiméticas durante su uso ya que pueden ocasionar arritmias y hasta muerte. Los antidepresivos tricíclicos comunmente ocasionan efectos anticolinérgicos, destacando boca seca, constipación y mareos, menos evidentes con los IRS, con los que se se puede observar palpitaciones, perdida de peso y alteraciones del comportamiento.

7. Antineoplásicos. (cuadro 1)

Cuadro 1. Antineoplásicos ( modificado de Adams, Victor y Ropper )(9)

Cuadro 2. Síndromes Neurotóxicos (modificado de Nice e cols.)(10)

BIBLIOGRAFIA

1. Evangelho segundo Lucas 5:37-39. A Bíblia. Editora Vocez Ltda, Petrópolis, 1994: 1244.
2. Buarque de Holanda Ferreira A e JEMN editores. Dicionário Aurélio Básico da Língua Portuguesa. Editora Nova Fronteira, São Paulo, 1995: 631.
3. Isselbacher KJ et al (eds). Harrison`s Principles of Internal Medicine. Thirteenth Edition, McGraw-Hill Inc, International edition, 1994: 4.
4. Dam M; Ekberg E; Loyning Y; et al. A double-blind study comparing oxcarbazepine and carbamazepine in patients with newly diagnosed, previously untreated epilepsy. Epilepsy Res, 1989; 3: 70-76.
5. Ney GC; Schaul N; Loughlin J; et al. Thrombocytopenia in association with adjunctive felbamate use. Neurology, 1994; 44: 980-981.
6. McLean MJ. Gabapentin. Epilepsia, 1995; S-2: 73-86.
7. Rowan J; Ahmann P; Wannamaker B; et al. Safety and efficacy of three dose levels of tiagabine HCL versus placebo as adjunctive treatment for complex partial seizures. Epilepsia, 1993; 34 S-2: 157-161.
8. Bem-Menachem E; Dam M; Mikkelsen M; et al. Topiramate add-on treatment in patients with intractable partial epilepsy: a multicenter study. Epilepsia, 1993; 34: 109-112.
9. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology, 6^th edition, McGraw-Hill, 1997: 1186-1223.
10. Nice A; Leikin JB; Maturen A; et al. Toxidrome recognition to improve efficiency of emergency urine drug screens. Ann Emerg Med, 1988; 17: 676-680.

* Dr. Otto J. H. Fustes

Doctor en Medicina (1988) y especialista en Medicina Interna (1991) por el Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana, especialista en Neurologia por la Academia Brasileira de Neurologia (1993) y Ministério de Educación de Brasil (1994) y especialista en Clínica Médica por la Sociedad Brasileira de Clínica Médica (1993), Maestria en Medicina (Neurologia) por la Universidad Federal do Paraná (1998) y Doctorando de Neurologia en la Universidad de Buenos Aires. Miembro de la American Academy of Neurology, European Neurological Society, Academia Brasileira de Neurologia, Liga Brasileira de Epilepsia, American Clinical Neurophysiology Society, European Epilepsy Academy.

Jefe del Servicio de Neurologia do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná.

Av. São José 300, 80050-350, Curitiba, Brasil.

E-Mail: neurohuc@rla13.pucpr.br