La Forma del Bucle de Flujo-Volumen Máximos de la Espirometría en Enfermos Neurológicos
E. García Pachón y J. Sanchis
Sección de Neumología. Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante y Departament de Pneumologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma. Barcelona. España.
Correspondencia
Dr. E. García Pachón
E-mail: egpachon@latinmail.com
LA ESPIROMETRÍA: CONCEPTOS GENERALES
La espirometría es la exploración básica de la función pulmonar. Consiste en la medición del volumen y la velocidad del aire movilizado durante una espiración máxima. Su realización es relativamente sencilla y aporta información muy útil en pacientes con enfermedades neuromusculares (1,2).
Además de la información numérica de los flujos y volúmenes pulmonares, al realizar la exploración se obtiene la representación gráfica de estos datos. La presentación habitual que mostraba el volumen espirado en función del tiempo ha sido sustituida o complementada en casi todos los espirómetros modernos por la curva de la evolución del flujo (en el eje de ordenadas) en función del volumen pulmonar (eje de abscisas). De este modo, enlazando la espiración y la inspiración, se obtiene un bucle asimétrico (Fig. 1) que proporciona una rápida y rica información visual. La forma del bucle de flujo-volumen máximos es especialmente interesante en pacientes neuromusculares. Algunas características de este bucle pueden permitir, por ejemplo, sospechar una afectación neurológica en un paciente estudiado por disnea, o la alteración de determinados grupos musculares.
Técnica de realización. La espirometría debe realizarse siguiendo unas normas estrictas que garanticen su validez (3,4). El paciente, tras una inspiración máxima lenta, realiza una espiración forzada hasta expulsar todo el aire posible y realiza una nueva inspiración. Se debe obtener un mínimo de tres maniobras correctas. En la evaluación de la forma del bucle, la correcta realización de la técnica es especialmente importante. El primer tercio de la espiración y toda la inspiración son dependientes del esfuerzo, de modo que una colaboración inadecuada o insuficiente impide la interpretación.
Principales índices. La interpretación básica de la espirometría es relativamente sencilla, y sólo requiere conocer el significado de los principales índices obtenidos. La cantidad de aire expulsado con la espiración máxima, realizada tras una inspiración máxima, se denomina capacidad vital (VC) si se realiza con una espiración lenta, y capacidad vital forzada (FVC) si la maniobra es forzada en el tiempo. Estos volúmenes pueden estar disminuidos en los trastornos restrictivos (enfermedades de caja torácica o intersticiales, por ejemplo) y también en los trastornos obstructivos (por atrapamiento aéreo). El volumen expulsado durante el primer segundo de la espiración (FEV1) y la proporción que representa de la VC informan del comportamiento dinámico de la vía aérea. En el primer segundo de la espiración se expulsa alrededor del 80% de la VC, aunque en ancianos este porcentaje disminuye al 70-75%. Valores inferiores a éstos indican la existencia de limitación del flujo aéreo. El flujo máximo espiratorio o ápice de flujo (PEF) se obtiene casi inmediatamente tras el inicio de la maniobra espiratoria (a volumen pulmonar próximo a la capacidad pulmonar total) y depende del esfuerzo. De los múltiples índices obtenibles durante la inspiración puede resultar útil conocer el flujo inspiratorio al 50% de la VC (FIF50).
Representación gráfica. Las mediciones de flujo y volumen se suelen representar gráficamente y acompañan al informe de la espirometría. Como se ha mencionado antes, diversas características del bucle, fáciles de detectar, son muy útiles para el clínico.
LA FORMA DEL BUCLE DE FLUJO-VOLUMEN MÁXIMOS EN EL INDIVIDUO SANO
En el individuo sano se observa durante la espiración un rápido ascenso del flujo hasta alcanzar su ápice (peak flow) y un descenso progresivo a medida que el volumen pulmonar es menor. Durante la inspiración, tanto el ascenso como el descenso del flujo es más lento, de forma que se alcanza el flujo inspiratorio máximo en un punto próximo a la mitad de la capacidad vital y de este modo la curva inspiratoria tiene forma de U bastante simétrica (Fig. 1A).
LA FORMA DEL BUCLE DE FLUJO-VOLUMEN MÁXIMOS EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO
En los pacientes con enfermedades neuromusculares, la afectación de los músculos respiratorios depende de un conjunto de factores, en especial del tipo de enfermedad y de su distribución, más que del grado de debilidad muscular general (5). En el bucle de flujo-volumen máximos se reflejan las alteraciones de los músculos respiratorios con distintas morfologías posibles que aportan información útil. Básicamente, el bucle puede presentar una alteración que indica la debilidad generalizada de los músculos respiratorios, oscilaciones de flujo que traducen la disfunción de la vía aérea superior, o limitaciones del flujo que significan obstrucción de vía aérea superior. Estos dos últimos hallazgos son muy sugestivos de afectación bulbar (6,7).
El bucle en pacientes con debilidad muscular. La debilidad de los músculos respiratorios puede sospecharse por la forma del bucle de flujo-volumen máximo, que adopta una forma más ‘redondeada’ que la que la obtenida en el individuo sano. Las características del bucle en pacientes con debilidad muscular son (Fig. 1 B): (a) ápice de flujo desproporcionadamente bajo, (b) menor pendiente de ascenso desde el inicio de la espiración hasta alcanzar el ápice de flujo, (c) rápida caída del flujo espiratorio al final de la espiración y (d) disminución del flujo inspiratorio máximo al 50% de la capacidad vital (8). Estos hallazgos sugieren la debilidad de los músculos respiratorios con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90% (8).
Oscilaciones de flujo. En 1981, Sanders et al (9) describieron la presencia de oscilaciones de flujo en el bucle de flujo-volumen máximos en pacientes con síndrome de apnea del sueño y sugirieron que podría ser un método de detección de este proceso. Sin embargo, este patrón en ‘dientes de sierra’ lo que muestra es la inestabilidad de la vía aérea superior y no es exclusivo de este síndrome. Vincken y Cosio (10) revisaron 2800 blucles de flujo-volumen máximos y encontraron oscilaciones de flujo en 40 pacientes (1,43%), 9 de ellos con síndrome de apnea obstructiva del sueño y 16 de los 31 restantes con una alteración estructural de la vía aérea superior o una enfermedad neurológica que afectaba los músculos de la vía aérea superior. Puesto que la presencia de oscilaciones de flujo no implica necesariamente la existencia de una enfermedad neurológica o de síndrome de apnea del sueño, la interpretación de estas oscilaciones debe realizarse en el contexto clínico. En un estudio que incluyó a 360 individuos aparentemente sanos (11) se detectaron oscilaciones de flujo en el 7,2%.
Las oscilaciones de flujo (Fig. 1 C) se observan con frecuencia en diferentes enfermedades neurológicas (6,10). Así, Vincken et al (12) las describieron en 24 de 27 pacientes con enfermedad de Parkinson, nuestro grupo las halló en 5 de 27 pacientes enfermedad de la neurona motora (7) y Jiménez-Jiménez et al (13) en el 39% de los pacientes con temblor esencial. En la miastenia grave se ha descrito la reversibilidad de las oscilaciones de flujo tras administrar un anticolinesterásico (14).
Las oscilaciones de flujo en estos casos reflejan la afectación de los músculos de la vía aérea superior. Para algunos autores, este hallazgo puede sugerir el riesgo de complicaciones respiratorias en enfermos neurológicos (6), aunque en pacientes con enfermedad de la neurona motora no parece asociarse a peor pronóstico (7).
Obstrucción de vía aérea superior. La alteración de los músculos de la vía aérea superior también puede producir en el bucle la morfología de obstrucción de la vía aérea superior, que consiste en una imagen de aplanamiento ‘en meseta’ de los flujos en la espiración, la inspiración, o ambas (Fig. 1 D) (15,16). Esta alteración se ha descrito en diversas entidades como la miastenia grave (17), el temblor esencial (13) y la enfermedad de la neurona motora (7). También en pacientes con enfermedad de Parkinson se observan estas alteraciones (18), que pueden revertir con el tratamiento (19). La obstrucción funcional de la vía aérea superior en enfermos neuromusculares puede incluso producir clínica que conduzca al diagnóstico erróneo de asma (20).
CONCLUSIONES
La espirometría, realizada con frecuencia en el diagnóstico y seguimiento de los enfermos neurológicos, además de la información numérica de sus parámetros, aporta una rápida información visual por la forma de bucle. En los pacientes con enfermedades neurológicas el bucle de flujo-volumen máximos puede mostrar tres tipos de alteraciones: (1) una forma característica, más redondeada del bucle, que refleja debilidad de los músculos respiratorios, (2) oscilaciones de flujo y (3) forma de obstrucción de vía aérea superior; estas dos últimas en relación con la afectación de los músculos de la vía aérea superior. El reconocimiento de estas alteraciones puede permitir sospechar la presencia de una enfermedad neurológica o reconocer la afectación de grupos musculares concretos, de gran interés clínico.
BIBLIOGRAFÍA
