ENFERMEDAD DE PARKINSON EN ESPAÑA: EVIDENCIAS DE INFRADIAGNÓSTICO Y PUNTOS DE PARTIDA PARA SU REDUCCIÓN.
Mª Dolores Sevillano, José Ignacio Cuadrado, Jesús de Pedro Cuesta
Departamento de Epidemiología Aplicada, Centro Nacional de Epidemiología,
Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
INTRODUCCION
La enfermedad de Parkinson (EP) ha sido sistemáticamente descrita en cada uno de los estudios poblacionales realizados con suficiente potencia para el hallazgo de enfermedades neurológicas frecuentes. Las variaciones geográficas de su prevalencia son mal conocidas pero solo excepcionalmente se han referido datos que sugieran la existencia de las mismas. La características de su comienzo clínico habitualmente insidioso y el acceso al diagnóstico, que está únicamente basado en datos del examen neurológico, implican la existencia de un retraso del mismo, a veces considerable. En datos de diversas series, se citan duraciones medias de este periodo de aproximadamente tres años en la década de los 1970 a un año en épocas recientes. La enfermedad se estima presenta una duración de unos doce a catorce años y su incidencia es extremadamente difícil de medir con precisión. Los estudios de prevalencia, que deben basarse en diagnósticos realizados o revisados por especialistas, son de dos grandes tipos: los basados en el diagnóstico existente de EP por el sistema sanitario y aquellos que, utilizando instrumentos de rastreo o prospección, son capaces de añadir en los contajes los casos detectados previamente a su diagnóstico. Tradicionalmente se han denominado estudios puerta-a-puerta. Una revisión de las prevalencias descritas en los mismos sugiere que las cifras son similares a excepción de las correspondientes a bajas o medias-bajas prevalencias en poblaciones urbanas de China Urbana. En dichos estudios, cuando corresponden a datos de poblaciones no españolas y las cifras se han informado, la proporción no diagnosticada de la enfermedad oscila entre 12% en Rotterdam y en 69 Limoges (sobre 14 casos). El aumento de infradiagnóstico con la edad se sugiere de las cifras publicadas en alguno de ellos (Sicilia).
La naturaleza y estabilidad del infradiagnóstico en una perspectiva biográfica individual es mal conocida. Por ejemplo, el hecho de que un caso prevalente no haya estado diagnosticado, es difícilmente interpretable desde la perspectiva de la persistencia de la situación a lo largo del curso de la enfermedad. Es posible que muchos casos sean finalmente diagnosticados. Sin embargo existen dudas razonables que sugieren que un número no despreciable de casos no llega a ser nunca diagnosticado de forma que el infradiagnóstico detectado en los estudios de prevalencia correspondería a dos fenomenos aditivos e independientes: el del retraso diagnóstico simple y el de los casos que nunca hubieran sido diagnosticados. En cualquiera de los casos, la presencia de un infradiagnóstico importante es un signo de deficiencias sanitarias importantes y una condición fundamental para deprivar a una parte de la población parkinsoniana de manera temporal o definitiva del acceso a fármacos que se han mostrado eficaces en el tratamiento de la enfermedad. El objetivo de esta revisión es obtener una visión cuantitativa de la diferencias de prevalencia en grupos de edad en los estudios puerta a puerta realizados en España, ya que los datos preliminares apuntan a la presencia de un infradiagnóstico importante, Pamplona, Gerona, Cantalejo (1, 2). El hecho de que en el estudio realizado en Cantalejo, Segovia, se utilizó un instrumento de prospección de validez explorada (3), calibrado en límites de máxima sensibilidad podría ofrecer una oportunidad de establecer comparaciones privilegiadas.
METODOS
Se obtuvieron datos de prevalencia en grupos de edad susceptibles de comparación a partir de publicaciones o datos expuestos en congresos, a partir de una busque de MEDLINE e INDEX MEDICUS y otras fuentes propias de los autores. Los datos se analizaron de forma estratificada por edad y utilizando modelos log-lineales, tomando como referencia las prevalencia descritas en Cantalejo, Segovia. De forma simultánea se analizaron datos de prevalencia encontrados en estudios europeos puerta -a-puerta considerados de calidad en una reciente revisión y agrupados. Estos estudios fueron los realizados en tres municipios de Sicilia (4), Ocho poblaciones italianas, Rotterdam y Gironde (Francia) (1).
RESULTADOS
Las características fundamentales de los estudios españoles revisados se describen en la Tabla 1. Cuatro de ellos eran estudios puerta a puerta (1, 2, 5) y uno, realizado en el Bajo Aragón, Teruel, estaba basado en diagnósticos registrados a partir de una encuesta a médicos generales y especialistas y revisión de casos sospechosos (6). Las prevalencias son escasamente comparables dada la diversidad de edades. La proporción de individuos diagnosticados de novo durante el estudio fue de 69% en Vejer, 52% en Pamplona, 29% en Girona y 67% en Cantalejo.
La prevalencia en grupos de edad seleccionados de estudios españoles y europeos agrupados se describe en la Figura 1. Llama la atención el incremento de la prevalencia con la edad, a excepción del estudio en el bajo Aragón, la similitud de las prevalecíais a edades de 70-79 años en los estudios puerta-a-puerta y la elevada prevalecia en Cantalejo a edades 80 y más, grupo donde la variabilidad de las medidas es mayor.
Las comparaciones de prevalencias estratificadas por edad tomando como referencia a Cantalejo, muestran diferencias del estimador total oscilando entre -45% y -19% para los estudios puerta-a-puerta españoles y europeos y -74% para el bajo Aragón. Los datos de estratos apuntan a que las diferencias se deben fundamentalmente a las existentes en la mediciones en el grupo de edad 80 y más años, de las que son significativas todas menos las de Vejer.
Tabla 1. Prevalencias de enfermedad de Parkinson en estudios españoles y puerta- a-puerta europeos agrupados
Lugar Tipo de estudio e instrumento usado
Referencia temporal
Edad
Población
Casos
EP
Prevalencia cruda (x103)
Vejer de la Frontera PP, C y E 1988 Todos
1158 18 15.54 Pamplona PP, C y E 1991 ³ 70
127 29 25.73 Gerona PP, C y E 1990-1991 ³ 70
1435 41 28.57 Bajo Aragón RDP 1992 ³ 50
25052 134 5.34 Europeos agrupados PP, C y E 1988-1994 ³ 65
19025 313 16.45 Cantalejo PP, C y E 1994 ³ 40
1579 21 13.30
PP = puerta a puerta
C = cuestionario, E = examen o maniobras
RDP = registro diagnóstico preexistente
Tabla 2. Razones de prevalencia en estudios españoles y europeos puerta-a-puerta agrupados en dos estratos de edad. Referencia: estudio de Cantalejo (Segovia)
70-79 años
³ 80 años
70 y más años
Estudio RP
IC (95%)
RP
IC
RP*
IC (95%)
Vejer de la Frontera (Cádiz) 1.66 0.57-4.80 0.43 0.16-1.14 0.81 0.41-1.59 Pamplona (Navarra) 1.11 0.37-3.37 0.37 0.18-0.75 0.55 0.31-0.98 Gerona 1.53 0.59-3.98 0.46 0.22-0.95 0.79 0.45-1.39 Bajo Aragón 0.61 0.24-1.50 0.11 0.05-0.21 0.26 0.15-0.44 Cantalejo (Segovia) 1 1 1 Europeos agrupados 1.10 0.45-2.67 0.41 0.23-0.74 0.62 0.38-1.02 RP: Razón de prevalencia
RP*: Estimador de Mantel-Haenszel
DISCUSION
Los resultados de esta comparación son difícilmente interpretables sin asumir la ausencia de diferencias en la prevalencia "real" de EP en los distintos estudios españoles y europeos. Esta suposición parece razonable en la opinión de autores que revisaron datos de los citados estudios. Siendo así, las causas más importantes de variaciones detectadas en las comparaciones realizadas serían la frecuencia de colaboración de los individuos de poblaciones a estudio, la sensibilidad del instrumento empleado y prácticas de certificación del diagnóstico y el tipo de criterios diagnósticos. Las proporciones de individuos examinados en la prospección puerta-a-puerta eran 82% en Pamplona, 82% en Cantalejo y 84% en Gerona, siendo algo menores en los estudios europeos. La diferencia más importante esta determinada por la alta prevalencia en Cantalejo, donde los criterios utilizados fueron los del Brain Bank Parkinson´s Society que son particularmente restrictivos. Las sensibilidad del instrumento de prospección en Cantalejo, 100% en el estudio de validación en población hospitalaria, fue maximizada al bajar a una respuesta positiva el dintel de positividad al test de rastreo siendo todos los positivos (707 de 1579 en la población diana) examinados por neurólogos de la unidad de Trastornos del Movimiento del hospital de Segovia. En este caso, y sobre todo por acumularse las diferencias en el grupo de edad 80 y mas años, parece razonable atribuir las diferencias detectadas en prevalencia a la gran sensibilidad del procedimiento empleado en Cantalejo. La implicación más importante de esta interpretación es que los estudios europeos y algunos de los españoles puerta-a-puerta adolecen de infraestimaciones de la prevalencias en proporciones considerables, muy por encima de las reportadas y limitadas a los estratos de mas edad. Esto implica que el infradiagnóstico previo a los estudios de Gerona, Pamplona o incluso Vejer podría ascender a cifras entre un 65 y 80%, como sugiere la diferencia entre Cantalejo y el bajo Aragón. La relevancia clínica de estas cifras es desconocida ya que en parte puede corresponder a EP paucisintomática. Sin embargo, el extraordinariamente bajo consumo de levodopa en épocas recientes descrito en datos nacionales y fundamentalmente en el sur de la península (7) sugiere que el infradiagnóstico implica una deprivación terapéutica de la población afectada por la EP. Frente a estos datos y la necesidad de limitar las intervenciones destinadas a la reducción del infradiagnóstico de la EP, parece razonable poner en práctica las mismas de forma prioritaria en las zonas de mas bajo consumo de levodopa.
BIBLIOGRAFÍA
- Rijk MC, Tzourio C, Breteler MMB, Dartigues JF, Amaducci L, López-Pousa S, Manubens-Bertran JM, Alpérovitch A, Rocca WA. Prevalence of parkinsonism and Parkinson´s disease in Europe: the europarkinson collaborative study. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1997; 62: 10-15.
- Claveria LE, Duarte AP, Sempere C et al. Screening Parkinson’s disease in the community [abstract]. Mov Dis 1997; 12 (Sup. 1): 22.
- Duarte J, Claveria LE, de Pedro-Cuesta J, et al. Screening Parkinson’s disease: a validated questionnaire of high specificity and sensitivity. Mov Dis 1995; 10 (5): 643-649.
- Morgante L, Rocca WA, Di Rosa AE, De Domenico, Grigoletto F, Meneghini F, Reggio A, Savettieri G, Castiglione MG, Patti F, Di Perri R. Prevalence of Parkinson´s disease and other types of parkinsonism: A door-to-door survey in three Sicilian municipalities. Neurology 1992; 42: 1901-1907.
- Acosta-Varo J, de Pedro-Cuesta J. Prevalence survey of movement disorders, epilepsy, hypertension and smoking habit in Vejer de la Frontera, southern Spain- I. Methodology. Parkinsonism & Related Disorders 1996; 2 (4): 195- 203.
- Errea Abad J. Contribución al estudio de la epidemiología de la enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos en la comarca del bajo Aragón. Tesis Doctoral. Universidad de Zaragoza 1996.
- Cuadrado JI, de Pedro-Cuesta J, Almazan J, Iñesta A. Evaluación del consumo de levodopa en provincias españolas 1990-1995 [abstract]. Gaceta Sanitaria 1997; 11 (supl 1): 42.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a los Drs. Erik Clavería y Jesús Acosta la disponibilidad de datos de los estudios de Cantalejo y Vejer de la Frontera.
