MORTALIDAD POR ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR EN ESPAÑA

Mª Teresa Olalla MD, Mª José Medrano PhD, Mª José Sierra MD, Javier Almazán RN.

Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Spain.

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28029 Madrid. Spain
Tfno: 34-1- 3877802
FAX: 34-1- 3877815/16
E-mail: pmedrano@ isciii.es

AGRADECIMIENTOS

Mª Teresa Olalla disfruta una Beca de Investigación del Instituto de Salud Carlos III y Mª José Sierra una Beca de Ampliación de Estudios del Fondo de Investigacion Sanitaria.

Este trabajo ha sido parcialmente financiado por la ayuda FIS nº 96/0202.

INTRODUCCION

A lo largo del siglo XX y de forma progresiva, las enfermedades cardiovasculares, fundamentalmente las enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular (ECV), han pasado a ocupar los primeros lugares en cuanto a importancia sanitaria y social (1). En 1994 la ECV supuso en España la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres (2). Esta patología afecta mayoritariamente a las personas de edad avanzada y suele ser fuente de secuelas neurológicas, causando deficiencias motoras, sensitivas y mentales, lo que supone unos costes humanos y económicos sumamente elevados. En consecuencia, y dado el progresivo envejecimiento de nuestra sociedad, la ECV supone un importante problema de salud pública (3).

En estudios anteriores se ha puesto en evidencia la relevancia de esta patología en la sociedad moderna, a pesar de la tendencia descendente durante las dos últimas décadas en la mayoría de los países europeos (excluyendo los paises del Este) y en otros países industrializados (4-7). La etiología de la ECV es un fenómeno multifactorial que se desarrolla a lo largo de la vida y se acelera por la presencia de determinados factores de riesgo cardiovascular. El desarrollo de la mayor parte de estos factores está favorecido por el estilo de vida actual, con un abandono progresivo de los hábitos cardiosaludables (8). Dada la magnitud del problema y por ser un grupo de enfermedades en las que se han identificado factores de riesgo modificables cuya corrección potencialmente prevendría la aparición de la enfermedad, es necesario seguir analizando las características de este grupo de patologías en cuanto a su incidencia, letalidad y mortalidad y distribución de factores de riesgo en la población.

Este trabajo se ha realizado con una finalidad informativa hacia aquellas personas interesadas en la epidemiología de la ECV y personas que trabajan en la planificación de servicios sanitarios y elaboración de programas de prevención. Se manejan exclusivamente los datos de mortalidad de las estadísticas oficiales, dada la ausencia de registros de incidencia a nivel de toda la población española. El objetivo de este estudio es describir la mortalidad por ECV en España, analizando la serie temporal en un periodo de cuarenta y cinco años (1951-1995) por edad, sexo, periodo de defunción (año calendario) y cohorte de nacimiento, su distribución geográfica en el último quinquenio disponible (1991-1995) y la comparación con la de otros países industrializados.

 

MATERIAL Y METODOS

El número de defunciones por ECV durante los años 1951-1967 (rúbricas 330 a 334 de las revisiones 6ª y 7ª de la Clasificación Internacional de Enfermedades) y 1968-1995 (rúbricas 430 a 438 de las revisiones 8ª y 9ª), se ha procesado a partir de las publicaciones y de los registros individuales facilitados por el Instituto Nacional de Estadística (9). En la serie anual desde 1951 a 1989 están incluídos los fallecidos por ECV residentes en el extranjero; los datos desde 1990, corresponden exclusivamente a los fallecidos por esta causa residentes en España. Las poblaciones utilizadas para el cálculo de las tasas de mortalidad son las proyecciones elaboradas por el Servicio de Epidemiología del Cáncer del Centro Nacional de Epidemiología, basándose en un método geométrico para el cálculo de las poblaciones de 1951 a 1960 y un modelo de interpolación polinómica para las poblaciones a partir de 1961. La información a nivel internacional proviene de los Anuarios Estadísticos publicados por la Organización Mundial de la Salud (10).

Para describir los cambios en la mortalidad por ECV durante el periodo 1951-1995, se han calculado tasas de mortalidad estandarizadas por edad por el método directo tomando como referencia la población estándar europea. Todas las tasas se presentan por 100.000 personas-año.

El porcentaje promedio de cambio interanual de la mortalidad por ECV se calculó mediante modelos de regresión log-lineales de Poisson, estudiando la mortalidad en hombres y mujeres por separado en el periodo 1974-1995. El logaritmo neperiano de la tasa de mortalidad se modelizó como una combinación lineal del año calendario y la edad, que se introdujo como variable categórica. Se consideraron las defunciones a partir de los 35 años de edad, y se agruparon en once intervalos de amplitud cinco, desde 35 a 39 hasta 85 y más años. Asímismo hemos comprobado si se mantiene la velocidad de descenso en la última década ajustando modelos de regresión de Poisson a los datos de los periodos 1974-1983 y 1986-1995. La variabilidad explicada por los modelos construídos ha sido inferior a la deseada; para corregir este fenómeno de sobredispersión y poder realizar estimaciones fiables de los intervalos de confianza, se ha aplicado el factor de heterogeneidad a las varianzas de los parámetros estimados, según el método propuesto por Frome (11).

El análisis del efecto de la edad, periodo de muerte y cohorte de nacimiento sobre la evolución de la mortalidad en el periodo de 1954 a 1993, se analizó mediante modelos Poisson. La metodología se ha descrito con detalle en una publicación previa (3). El efecto periodo se presentaría cuando la variación en las tasas afecta uniformemente a todos los grupos de edad y cohortes de nacimiento; un efecto cohorte se evidenciaría por un cambio de las tasas en relación con el año de nacimiento, independientemente de la edad y el periodo de muerte (12). Reagrupando los datos transversales de forma longitudinal se obtuvo la experiencia de mortalidad de dieciocho cohortes de nacimiento, mediante el cálculo de la diferencia entre el periodo de defunción (quinquenio) y la edad en el momento del fallecimiento (grupos de 5 años).

Distribución geográfica de la mortalidad por ECV en el quinquenio 1991-1995. Se calcularon tasas quinquenales específicas por sexo y ajustadas por edad de cincuenta provincias españolas (se excluyeron Ceuta y Melilla por inconsistencia de los datos) y se agruparon en cuartiles.

Finalmente comparamos la mortalidad en España por ECV con la de otros países industrializados.

 

RESULTADOS

Mortalidad por Enfermedad Cerebrovascular en 1995 (Tabla 1)

En 1995 se produjeron 39.823 defunciones por ECV, 2.000 menos que en 1994. Estas muertes constituyeron un 11,58% del total (un 9,06% para los hombres y un 14,44% para las mujeres). La tasa cruda de mortalidad fué 101,38 por 100.000 personas-año (85,85 y 116,35 en hombres y mujeres respectivamente) y las tasas ajustadas por edad fueron 74,29 en hombres y 60,13 en mujeres. La reducción porcentual de las tasas de 1994 a 1995 es de un 4,31% en hombres y un 8,75% en mujeres.

Defunciones, tasas específicas por edad y sexo y tasas crudas anuales. España 1995.

*Tasa cruda anual por 100.000 personas-año.

 

Serie temporal (Figura 1)

Las tasas de mortalidad por ECV llevan 25 años descendiendo de forma prácticamente paralela en ambos sexos, aumentando ligeramente desde 1951 hasta el año 1973 en hombres y 1974 en mujeres, produciéndose posteriormente una inversión de tendencias. Los valores en mujeres son en todos los años inferiores a los de los hombres; aunque al estudiar la pendiente de las curvas en el periodo 1974-1995, ésta es algo superior en hombres.

El decremento promedio anual de la mortalidad controlando el efecto de la edad durante el periodo 1974-1995 es de un 4,36% (IC 95%: -4,05% a -4,66%) en hombres y un 6,07% (IC 95%: -5,76% a -6,38%) en mujeres. A pesar del más rápido decremento en sus tasas, los hombres en 1993 tuvieron un riesgo de morir por ECV un 18,86% mayor que las mujeres. Esta fuertísima caída contrasta con la práctica estabilización de la mortalidad por cardiopatía isquémica. Además el descenso de la mortalidad por ECV se ha acelerado en la última década con respecto a el periodo 1976-1985 ( 3,54% y un 3,36% en hombres y mujeres respectivamente, mientras que en el periodo 1986-1995 el descenso promedio interanual de la mortalidad fué más marcado, de un 5,21% en hombres y un 5,01% en mujeres, p<0,001).

En la tabla 2 se muestran las tasas quinquenales desagregadas por sexo y edad durante el periodo 1951-1995. Se observa que a partir del grupo de edad de 35 a 39 años, las mujeres presentan tasas inferiores a las de los hombres en todos los estratos, pero estas diferencias comienzan a hacerse progresivamente menores desde la edad de 65 a 69 años hasta superar a los hombres en el grupo más anciano de 85 y más años, con la única excepción del primer quinquenio. Respecto a la evolución temporal de las tasas en todos los grupos de edad y ambos sexos, se reducen de forma regular a lo largo del tiempo. En los grupos de mayor edad la disminución de la mortalidad es mucho más evidente.

Tasas quinquenales específicas por edad y sexo y tasas quinquenales ajustadas por edad específicas por sexo. España 1951-1995.

*Tasas ajustadas por edad (población estándar europea) por 100.000 personas-año.

El análisis de los efectos periodo y cohorte está representado en la figura 2. En ambos sexos se refleja claramente un efecto periodo en el quinquenio 1974-1978 que, afectando simultáneamente a todos los grupos de edad, marca un punto de inflexión en la mortalidad. En el gráfico de la derecha se representa la mortalidad por cohortes de nacimiento, observándose una reducción de la mortalidad en sucesivas generaciones. Las diferencias se intensifican con el envejecimiento de las cohortes, presentando las curvas pendientes progresivamente menores. El exceso de mortalidad masculino se da en todas las cohortes. Este exceso es progresivamente más evidente: para un mismo grupo de edad, son los hombres de la generación más reciente de 1949 a 1953 los que presentan un mayor riesgo relativo de morir por esta causa, llegando a ser casi del doble.

Distribución geográfica de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular en el quinquenio 1991-1995.

Existen importantes diferencias provinciales en el riesgo de morir por ECV, mayores de un 125%, independientemente de la diferencia en el grado de envejecimiento de la población. Las tasas más elevadas se dan en Alicante y Badajoz, mientras que las más bajas se observan en Segovia.

 

MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR.

Defunciones y tasas provinciales ajustadas por edad específicas por sexo. 1991- 95.

En la figura 3 se representan las tasas ajustadas por edad en población de 35 a 84 años, observandose un patrón sistemático, similar para hombres y mujeres, que permanece inalterado des de hace más de 20 años. Las provincias con tasas más altas, se sitúan claramente en la mitad sur de España, en Levante y en Galicia.

 

Comparaciones internacionales

Los datos de mortalidad por ECV ajustados por edad de España y otros países industrializados aparecen representados en la tabla 4. España, que hasta hace pocos años estaba en lugares medios de la tabla, en 1994 se situaba en el tercio inferior. La tasa total más alta corresponde a la Federación Rusa y la más baja a Estados Unidos. Los países del este de Europa junto con Escocia, Portugal y Grecia son los que tienen mayor mortalidad por ECV; la menor mortalidad corresponde a Suiza, Francia, Canadá y Estados Unidos. Todos los países muestran mayores tasas en hombres que en mujeres, excepto Nueva Zelanda y Grecia; las mayores diferencia en mortalidad en ambos sexos las muestran Francia y Japón con un exceso de riesgo en hombres del 40%.

 

MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. TASAS 1994.

DISCUSION

A pesar de que la mortalidad por ECV en España ha disminuído de forma importante en las dos últimas décadas, en todas las edades y ambos sexos, continúa siendo la segunda causa de muerte en hombres y la primera en mujeres, en las que la mortalidad proporcional por ECV iguala a la mortalidad por todos los tumores malignos juntos (13). A diferencia de lo observado en Estados Unidos donde ha habido una clara deceleración desde el comienzo de los años ochenta (12, 13bis), en España en la última década la caida de mortalidad no sólo se mantiene sino que se acelera. Sin embargo es importante señalar que la velocidad del descenso es menor en los jóvenes, siendo los estratos de edad superior a los sesenta años los que están contribuyendo en mayor medida a la caída de la mortalidad por ECV, es decir, aquellos con tasas más altas y cada vez mayor peso en la tasa global dado el progresivo envejecimiento de la población. En el descenso de la mortalidad están presentes efectos periodo y cohorte; sin embargo en las generaciones nacidas después de los años 40 la tendencia descendente se estabiliza o incluso se invierte.

La tendencia favorable en la mortalidad por ECV puede ser consecuencia de un descenso en la incidencia (posiblemente debido al éxito de las medidas de prevención primaria), aumento de la supervivencia de los pacientes con ictus (debido a una mejora en la prevención secundaria), o ambos. Los resultados obtenidos en estudios realizados en diversos países son contradictorios. En Europa los resultados del WHO MONICA Project publicados recientemente, sugieren la existencia de una tendencia descendente de la tasa de ataque en la mayoría de las poblaciones estudiadas; aunque no fué estadísticamente significativa en la mayor parte de ellas y los datos no permiten determinar hasta qué punto el descenso en la ocurrencia de ictus puede ser atribuído a las medidas de prevención primaria en la población, o a un éxito de la prevención secundaria en los supervivientes de un ictus (14). En análisis parciales realizados en algunas de las poblaciones MONICA sobre los cambios en la incidencia de ECV no se han observado tendencias descendentes en Dinamarca (15) ni en Suecia (16), aunque sí en Finlandia, en el FINMONICA Stroke Study, en el que se evaluaron las tendencias en la incidencia, tasa de ataque y mortalidad por ictus en la población finlandensa y se demostró un sustancial decremento en las tres tasas estudiadas en el periodo 1983-1992 en hombres y mujeres de 25 a 74 años. No obstante la caída de la mortalidad fué mayor que la de la incidencia (17). Fuera de Europa, el Honolulu Heart Program informó de un descenso en la incidencia de ictus en una cohorte de japoneses hawaianos durante un seguimiento prospectivo desde 1969 a 1988 (18). También en Japón se ha observado una tendencia descendente (19). Sin embargo, datos procedentes de otros estudios, del estudio Framingham (20), el Minnesota Stroke Survey (13), Canadá (21) y Nueva Zelanda (22) sugieren que no se han producido cambios, o incluso un incremento en la incidencia de ictus durante la última década. En España los únicos datos de que se dispone que abarquen todo el ámbito nacional y de los que se puedan inferir tendencias temporales en la ocurrencia de la ECV proceden la Encuesta Nacional de Morbilidad Hospitalaria (23) desde el año 1977; las tasas de ataque de ECV (casos antiguos y nuevos ingresados en hospitales) ajustadas por edad han aumentado desde 101,73 en 1977 a 159,23 en 1993 en hombres, y de 73,25 a 102,98 en mujeres. Aunque estos resultados no son comparables a los de los estudios citados anteriormente, ya que no reflejan únicamente la morbilidad por ECV, sino también la evolución de la oferta y demanda de asistencia hospitalaria.

Respecto a la segunda hipótesis de disminución de la mortalidad debida al conocido aumento de la supervivencia, se sugieren dos posibles explicaciones: mejor atención de soporte y rehabilitación del ictus agudo (24) y cambio en la historia natural de las ECV, siendo cada vez menos severas; a este respecto, datos procedentes de la cohorte del Framingham Study sugieren que la severidad del ictus descendió entre los años 50 y 70 (20). Los resultados publicados del Minnesota Stroke Survey sobre el hallazgo de una sustancial mejora en la supervivencia en pacientes hospitalizados con ictus en la década de los ochenta también parecen indicar un mejor pronóstico de los pacientes con ictus (25), posiblemente en relación con un descenso de los niveles de factores de riesgo cerebrovascular, es decir, con una mejora de la prevención primaria, que aunque primariamente se piensa que su consecuencia más inmediata es la disminución de la incidencia de este grupo de enfermedades, también puede haber sido la causa de que estas enfermedades se manifiesten de forma menos grave.

Nuestros resultados en cuanto al análisis de la razón de sexos en la mortalidad por ECV son concordantes con los obtenidos en otros trabajos. En un estudio en el que se analizaron los cambios en la razón de sexos en la mortalidad por ECV en distintos países europeos y de otros continentes en personas de 55 a 84 años durante el periodo 1955-1990, también se observó que el claro predominio masculino disminuía con la edad en todos los periodos estudiados y aumentó con el tiempo, independientemente de la tendencia creciente o decreciente de la mortalidad por ECV en estos países (26). Las razones para las diferencias entre ambos sexos y las tendencias crecientes en la razón de sexos no están muy claras; es probable que estas discrepancias estén relacionadas con el estilo de vida y diferencias en la exposición a otros factores de riesgo cerebrovascular. En un estudio transversal realizado en una muestra representativa de la población española entre 35 y 64 años a 1 de julio de 1989, se observaron marcadas diferencias en cuanto a prevalencia de hipertensión arterial entre ambos sexos, y fundamentalmente en el aspecto del tratamiento y control de la misma (el 21,6% de los hombres eran hipertensos, de los cuales el 49,1% estaban en tratamiento y un 26,7% controlados; frente a un 18,1% de las mujeres que presentaba hipertensión, siendo un 60,9% las tratadas y un 38,0% controladas). También se encontraron grandes diferencias respecto al consumo de tabaco (el 49,4% de los hombres frente a un 16,7% de las mujeres) (27).

Respecto a la distribución provincial de la mortalidad por ECV en España hallamos que, mientras en algunas provincias esta mortalidad se encuentra entre las más altas del mundo a niveles comparables a los de paises como Finlandia, en otras es muy baja. Se distingue un marcado patrón norte-sur con la única excepción de provincias situadas en el noroeste y este de la península, que prácticamente se superpone en ambos sexos. Este gradiente norte-sur está en consonancia con lo hallado en estudios realizados sobre periodos anteriores (28), no observándose cambios significativos. Estos resultados sugieren que la distribución espacial de la mortalidad por ECV en nuestro país no es aleatoria y distintos factores relacionados con el medio geográfico pueden subyacer a la agregación espacial del exceso de mortalidad. Creemos que las diferencias en el desarrollo socioeconómico, fundamentalmente nivel de educación para la salud, que conllevaría variaciones geográficas en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, diferencias en la atención sanitaria (calidad, accesibilidad) y la posible cumplimentación incorrecta del apartado provincia de residencia en los certificados de defunción de turistas, pueden explicar en parte este modelo norte-sur. En varios estudios realizados en Estados Unidos también se ha encontrado un patrón geográfico en la mortalidad por ECV, que persiste desde los años treinta, concentrándose las más altas tasas de mortalidad en la zona sureste del país (29). En el NHANES I (First National Health and Nutrition Examination Survey) Epidemiologic Followup Study se hizo un seguimiento de 7.260 personas durante los años ochenta con el fín de probar la hipótesis de que la incidencia de ECV era más alta en el sureste de Estados Unidos que en otras regiones y que los niveles superiores de factores de riesgo cerebrovascular en estas regiones explicaban las diferencias en la incidencia. Pero no obtuvieron resultados concluyentes: en hombres blancos las diferencias regionales en el riesgo de ECV no pudieron ser explicadas por los factores de riesgo medidos, en mujeres blancas, sólo parte de este exceso de riesgo pudo ser explicado por estas diferencias, en negros no se encontraron diferencias regionales estadísticamente significativas , pero sí se encontró una fuerte asociación del incremento del riesgo con residencia no urbana, independiente de la región u otros factores de riesgo (30).

El presente estudio tiene algunas limitaciones relacionadas con la naturaleza de los datos manejados. En la serie de defunciones hasta 1989 están incluídas las muertes de personas residentes en el extranjero y el método de estimación de las poblaciones desde 1951 a 1960 es diferente del utilizado para las poblaciones posteriores; sin embargo su impacto sobre las tasas, si es que tiene alguno, es muy pequeño. Parte de las variaciones temporo-espaciales de la mortalidad por ECV encontradas en nuestro estudio podrían estar reflejando cambios paralelos en las pautas de certificación de la causa de muerte. No existe información sobre la magnitud de esta variación en España, pero en el WHO MONICA Project hallaron que las tasas de mortalidad estandarizadas por edad calculadas con los datos registrados y validados por el WHO MONICA Project eran similares a las tasas de mortalidad procedentes de estadísticas oficiales en la mayoría de las poblaciones MONICA (31). Esto sugiere que los datos oficiales de mortalidad por ECV pueden ser usados para análisis de tendencias y comparaciones, al menos en aquellos países donde existe una validación diagnóstica de los datos de mortalidad (17). En España en un estudio de validación de certificados de defunción la concordancia entre la certificación de ictus como causa principal de muerte y la causa de muerte de referencia determinada por personal experto basándose en toda la información disponible (informes hospitalarios, entrevistas) fué razonablemente buena, con un índice kappa de 0,79, (IC 95%: 0,74 a 0,84) (32).

En definitiva, nuestros resultados muestran que la mortalidad por ECV en España ha descendido en los últimos veinte años, acelerándose este decremento en la última década fundamentalmente a expensas de los grupos de mayor edad y que ambos efectos, periodo y cohorte, están presentes en este descenso. Existe un claro predominio masculino. La distribución geográfica presenta un patrón norte-sur. A nivel internacional, la mortalidad por ECV en España se sitúa en un nivel medio-bajo, aunque en algunas provincias la mortalidad es alta.

Por último queremos destacar que los esfuerzos para reducir la incidencia y letalidad de la ECV son esenciales para la mejora de la mortalidad. Tales esfuerzos deberían partir del conocimiento de la situación actual de la morbilidad por esta patología y de los factores de riesgo sobre los que se puede intervenir, por lo que es necesario seguir investigando sobre el impacto real de este grupo de enfermedades, incidencia, letalidad y mortalidad, así como sobre la distribución de los factores de riesgo cardiovascular a nivel de toda la población española.

 

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