EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN CUBA.

Dr. Frank Carlos Alvarez Li.*

*Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Medicina Intensiva. Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima".

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL "DR. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA".
CIENFUEGOS. CUBA.

Correspondencia a:
Dr. FRANK CARLOS ALVAREZ LI.
AVENIDA 52 No. 3115.
ENTRE 31 Y 33. CIENFUEGOS.
CUBA. CP: 55100.
e-mail: FAL@GAL.CFG.SLD.CU
Fax: (53)(432)(7387).

RESUMEN

Se presentan, en síntesis, algunos de los principales logros que ha alcanzado la Salud Pública cubana en los últimos 39 años. Se enfatiza en la importancia de la enfermedad cerebrovascular como causa de mortalidad , tanto en nuestro país como en algunas provincias seleccionadas, así como en su relación con algunos parámetros como grupos etarios y sexo. En una segunda parte se muestran los principales resultados de un estudio longitudinal o de cohorte que se realizó en el municipio de Cienfuegos, de la provincia de igual nombre, de Cuba, destacándose el peso de la edad como marcador de riesgo estadísticamente significativo para el desarrollo de la enfermedad cerebrovascular. Se presentan, además, las tasas de incidencia según exposición a marcadores de riesgo, y el número estimado de casos nuevos anuales de ECV por grupos etarios y sexo en la población del municipio de Cienfuegos. Se insiste en la necesidad de continuar abordando esta enfermedad con enfoques integrales en cuanto a la atención que le brinda nuestro sistema de salud pública.

PALABRAS CLAVES: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, INFARTO CEREBRAL, HEMORRAGIA CEREBRAL, EPIDEMIOLOGIA, MORTALIDAD.

 

INTRODUCCION

En los últimos 39 años Cuba ha conferido decidida prioridad a la elevación de los niveles de salud del pueblo, y ha dedicado considerables esfuerzos y recursos a la creación y consolidación de un sistema de salud pública que exhibe resultados relevantes a nivel mundial.

En Cuba, la tasa de mortalidad infantil ha descendido desde alrededor de 60 por 1000 nacidos vivos en 1959, a 7.9 en 1996, y la esperanza de vida al nacer para el actual quinquenio es de 76.1 años para ambos sexos -74.3 para los hombres y 78.4 para las mujeres-. Como consecuencia de estos logros, a los que se añade el descenso de la natalidad a partir de la década de los años 70¹, la población cubana envejece.

La composición del cuadro de salud del país, tanto en relación con la morbilidad, las discapacidades y la mortalidad, así como los grupos etarios más afectados, ha sufrido un cambio muy favorable en este período de tiempo. De una importante participación en la morbilidad y mortalidad de las enfermedades infecciosas y parasitarias hace 39 años, existe ahora un franco predominio de las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles (ECNT), degenerativas y los accidentes².

La frecuencia de presentación de las enfermedades en la población cubana, al igual que en el resto de los países, varía con la edad. En la adultez se establece paulatinamente el patrón de morbilidad que va a constituir, posteriormente, el cuadro de las causas de muerte en este grupo y el de los ancianos. Entre las enfermedades más prevalentes tenemos las enfermedades circulatorias -entre las cuales la enfermedad cerebrovascular (ECV) ocupa un papel destacado- el cáncer y las causas violentas.

 

MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN CUBA

La mortalidad general desde hace años se caracteriza por un amplio predominio de las causas de muerte relacionadas con las ECNT y los accidentes. Así, las enfermedades del corazón y el cáncer ocupan por este orden los dos primeros lugares. La ECV, en sus diferentes formas clínicas -isquémicas y hemorrágicas-, agrupadas según la IX Clasificación Internacional de Enfermedades³, en los digitos comprendidos entre el 430 y el 438, ocupan desde 1970 el tercer lugar entre las principales causas de muerte en la población cubana, pero llama la atención el ritmo francamente creciente, tanto del número total de defunciones como de la tasa de mortalidad por 100000 habitantes, excepto en el año 1980. Así por ejemplo, en el año 1996 esta enfermedad aportó 7945 defunciones, con una tasa 72.2 por 100000 habitantes (Tabla 1).

 

Tabla 1.

Principales causas de muerte de todas las edades. 1970, 1980, 1995 y 1996.

CAUSAS	1970	1980	1995	1996
Número de defunciones
Enfermedades del corazón (393-429)	12704	16303	22096	22660
Tumores malignos (140-208)	8460	10427	14623	15112
Enfermedad cerebrovascular (430-438)	5155	5407	7764	7945
Accidentes (E800-E949)	3089	3716	5847	5653
Influenza y neumonía (480-487)	3602	3777	3639	44462
Tasa por 100000 habitantes
Enfermedades del corazón (393-429)	148.6	166.7	201.3	205.9
Tumores malignos (140-208)	98.9	106.6	133.2	137.3
Enfermedad cerebrovascular (430-438)	60.3	55.3	70.7	72.2
Accidentes (E800-E949)	36.1	38.0	53.3	51.4
Influenza y neumonía (480-487)	42.1	38.6	33.2	40.5

Sin embargo, al ajustar las tasas de mortalidad, desde 1970 hasta la actualidad, la tendencia es totalmente opuesta, con una disminución franca de 84.6 en 1970 a 56.1 defunciones por 100000 habitantes por ECV en 1996 (Tabla 2).

 

Tabla 2.

Tasas de mortalidad ajustadas según principales causas de muerte, años 1970, 1975, 1980, 1985, 1990, 1996.

CAUSAS	1970	1975	1980	1985	1990	1996
Enfermedades del corazón (393-429)	205.4	185.0	175.1	177.4	181.2	159.8
Tumores malignos (140-208)	122.4	114.4	111.2	113.3	116.6	111.0
Enfermedad cerebrovascular (430-438)	84.6	63.1	57.9	58.5	58.9	56.1
Accidentes (E800-E949)	38.8	36.1	38.6	40.6	45.8	43.8
Influenza y neumonía (480-487)	45.3	44.6	40.1	40.2	26.0	29.9

Tasa por 100000 habitantes.

El grupo etario más afectado ha sido el de 65 años ó más de edad con una cifra de 6313 fallecidos y una tasa de 631.3 por 100000 habitantes, y han predominado ligeramente las defunciones entre el sexo femenino (4144; 75.7 por 100000 habitantes), con una razón de tasas masculino/femenino de 0.9, ambos datos al cierre de 1996¹ (Tabla 3).

 

Tabla 3.

Número de defunciones y tasa para enfermedad cerebrovascular según grupos etarios seleccionados, años 1970, 1980, 1995, 1996.

 

DEFUNCIONES,TASAS/AÑOS	1970	1980	1995	1996
Grupo etario de 15-49 años
Defunciones	No aparece la ECV entre las
Tasas	primeras 5 causas de muerte
Grupo etario de 50-64 años
Defunciones	896	1046	1161	1188
Tasas	97.7	100.2	79.4	79.2
Grupo etario de 65 años ó más
Defunciones	3912	3861	6116	6313
Tasas	771.5	545.0	616.1	631.3

 

INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN CIENFUEGOS

La situación actual de la salud de la población de la provincia de Cienfuegos, en particular, es reflejo de la situación general del país y, por tanto, Cienfuegos también centra sus problemas de salud más importantes en el grupo de las ECNT, tanto en lo referente a la morbilidad como a la mortalidad y discapacidades producidas por las mismas. Como elemento adicional podemos afirmar que la calidad de estos datos de mortalidad basados en los certificados de defunción, han contado con la inclusión valiosa de las necropsias practicadas a aproximadamente el 50% de los fallecidos de la provincia.

Como se puede apreciar en la Tabla 4, Cienfuegos ocupa una posición intermedia en cuanto a las tasas de mortalidad brutas y ajustadas por ECV entre las provincias con las cifras más elevadas -Matanzas- y con las menores tasas -Las Tunas-, además con un valor muy similar a los que presenta Cuba¹. Esta situación de nuestra provincia permite avalar que los resultados obtenidos en investigaciones locales puedan ser extrapolados al resto del país.

Tabla 4.

Tasas de mortalidad brutas y ajustadas según causas selecccionadas. Cuba y algunas provincias, 1996.

	PROVINCIAS
CAUSAS		Matanzas	Cienfuegos	Las Tunas		CUBA
Tasas brutas por 100000 habitantes
Enfermedades del corazón (393-429)		249.3	243.2	148.5		205.9
Tumores malignos (140-208)		145.7	140.1	119.0		137.3
Enfermedad cerebrovascular (430-438)		96.9	72.9	41.4		72.2
Accidentes (E800-E949)		61.2	56.8	53.0		51.4
Influenza y neumonía (480-487)		65.7	54.0	38.7		40.5
Tasas ajustadas por 100000 habitantes
Enfermedades del corazón (393-429)		181.1	177.8	146.5		159.8
Tumores malignos (140-208)		108.4	109.1	117.1		111.0
Enfermedad cerebrovascular (430-438)		70.3	54.3	40.6		56.1
Accidentes (E800-E949)		51.2	46.3	49.5		43.8
Influenza y neumonía (480-487)		46.7	39.5	36.5		29.9

En un estudio longitudinal o de cohorte realizado en el municipio de Cienfuegos, como parte de la segunda medición del Proyecto Global de Cienfuegos (PGC), se siguieron 1369 adultos de 15 años o más de edad durante 25 meses (1294 vivos y 75 fallecidos) que fueron encuestados durante la medición inicial del PGC 1991-1992 con el objetivo de estimar los riesgos para desarrollar ECV entre los adultos expuestos y no expuestos a diferentes marcadores de riesgo (MR) seleccionados como edad, sexo, color de la piel, tabaquismo, sedentarismo, HTA ³ 140/90 y la combinación tabaquismo-HTA, así como las tasas de incidencia según exposición a los MR por grupos etarios y sexo y el número estimado de casos nuevos anuales de estas enfermedades en la población de Cienfuegos, y para ello se estudiaron 1330 personas (601 hombres y 729 mujeres) y 14 casos nuevos de ECV una vez que fueron eliminados de la serie estudio los individuos que ya tenían este diagnóstico cuando se realizó la medición inicial⁴.

En un artículo, recientemente publicado en Revista de Neurología, titulado "Marcadores de riesgo y enfermedades cerebrovasculares. Proyecto Global de Cienfuegos. Estudio longitudinal 1992-1994" se presentaron algunos resultados del estudio antes señalado. Así por ejemplo, se calcularon los odds ratio con sus respectivos intervalos de confianza del 95% de los MR seleccionados para la ECV, y se concluyó que la edad fue a corto plazo -algo más de dos años- el principal MR que se expresó con fuerza en la incidencia de ECV en nuestro estudio. Aunque otros factores como el anteriormente mencionado relativamente corto período de tiempo -25 meses- que transcurrió entre ambas mediciones, el reducido número de individuos expuestos a los MR y de casos nuevos de ECV en la cohorte, pueden haber contribuido a que otros MR, tanto individuales como en combinaciones, como color de la piel blanco, sedentarismo y tabaquismo-HTA que alcanzaron valores de OR superiores a la unidad por un amplio margen no hayan resultado significativos estadísticamente⁵ (Tabla 5).

 

Tabla 5.

Odds ratio e intervalos de confianza del 95% de marcadores de riesgo para enfermedad cerebrovascular (n=1330)

Marcadores de riesgo	n	Casos	OR	IC
Grupos etariosÙ	1330	14	2.89*	1.53-5.44
Sexo masculino	601	5	0.67	0.22-2.01
Color de la piel blanco	962	13	4.51	0.58-34.84
Tabaquismo	467	4	1.10	0.32-3.85
Sedentarismo	827	12	2.41	0.51-11.31
HTA	516	8	1.17	0.40-3.47
Tabaquismo-HTA	188	3	2.03	0.52-7.90

Ù 15-24; 25-34; 35-44; 45-54; 55-64; 65 y más.
* Estadísticamente significativo.
· Marcadores de riesgo controlando edad y sexo.

 

Una situación muy similar, pero en términos de tasas de incidencia -en porcentaje- de ECV según exposición a MR por grupos etarios y sexo se presenta en la Tabla 6. En la Tabla 7 podemos apreciar las tasas de incidencia anuales -también expresadas en porcentaje- según grupos etarios y sexo; y a partir de este análisis logramos el cálculo del número estimado de casos nuevos anuales de estas enfermedades en la población del municipio de Cienfuegos que asciende a 350 personas (128 hombres y 222 mujeres) al año. Como se ha podido apreciar a través de estos datos en nuestra cohorte también predomina la ECV en el sexo femenino.

 

Tabla 6.

Tasas de incidencia (%) de enfermedad cerebrovascular, según exposición a marcadores de riesgo, por grupos etarios y sexo.

0.32

Marcadores de riesgo	15-24	25-34	35-44	45-54	55-64	³ 65	Todos
Sexo masculino
Color de la piel Blanco Negro	0.02 0.00	0.05 0.01	0.15 0.03	0.42 0.09	1.22 0.27	1.02 0.93	2.94 2.67	0.51 0.47
Sedentarismo Si No	0.02 0.01	0.06 0.02	0.17 0.07	0.48 0.20	1.32 0.55	3.62 1.53	0.65 0.27
HTA Si No	0.02 0.01	0.04 0.04	0.13 0.11	0.37 0.31	1.05 0.90	2.97 2.54	0.53 0.45
Tabaquismo-HTA Si No	0.02 0.01	0.06 0.03	0.18 0.09	0.54 0.27	1.59 0.79	4.57 2.30	0.80 0.40
Sexo femenino
Color de la piel Blanco Negro	0.03 0.01	0.08 0.02	0.24 0.05	0.68 0.15	1.94 0.44	5.43 1.26	1.03 0.24
Tabaquismo Si No	0.02 0.02	0.07 0.06	0.20 0.18	0.58 0.53	1.69 1.53	4.78 4.35	0.90 0.81
Sedentarismo Si No	0.03 0.01	0.08 0.03	0.23 0.04	0.65 0.27	1.79 0.75	4.85 2.07	0.93 0.38
HTA Si No	0.02 0.02	0.07 0.06	0.21 0.18	0.59 0.51	1.68 1.44	4.69 4.02	0.89 0.76
Tabaquismo-HTA Si No	0.04 0.02	0.11 0.06	0.34 0.16	0.99 0.49	2.89 1.44	8.13 4.17	1.53 0.77

 

Tabla 7.

Tasas de incidencia anual (%) de enfermedad cerebrovascular, según sexo y grupos etarios.

Sexo; Grupos etarios	n	Tasas de incidencia (%)
Sexo masculino
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 ³ 65	83 79 86 117 116 120	0.00 0.00 0.00 0.42 0.43 1.25
Todos*	601	0.24
Sexo femenino
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 ³ 65	89 108 138 129 131 134	0.00 0.00 0.00 0.38 0.76 2.24
Todas*	729	0.40
Total	1330	0.32

* Tasas ajustadas por edad.

COMENTARIO FINAL

La ECV, tanto por el elevado número de personas que enferman y mueren, como por la severidad que, generalmente, causa la enfermedad, las edades a que hace su debut, y el empleo de recursos -materiales y financieros- que por concepto de asistencia médica se requiere representa una carga importante de incapacidad y muerte para la sociedad en sentido general.

Por ello se hace necesario un diagnóstico precoz y acertado de las diferentes formas clínicas de la enfermedad, con un enfoque terapéutico adecuado y tempranamente instituido, y posteriormente una rehabilitación física, psíquica y social oportuna. Pero todo esto sólo permitirá llevar a cabo el tratamiento médico, en el sentido más amplio de la palabra, de los individuos ya enfermos, es decir, prestar atención a las consecuencias del problema sanitario, a los enfermos y convalecientes, y cuando más a nivel de la relación de causas y consecuencias, desestimando de este modo la atención "del mal en sus raíces", al decir de José Martí, por lo que la enfermedad cerebrovascular -al igual que el resto de las ECNT- es el modelo adecuado de entidad en la cual los beneficios del tratamiento preventivo de los factores de riesgo descritos para la misma supera con creces los riesgos. Esto ya había sido enunciado por Lalonde desde 1974 al referirse a las determinantes del estado de salud de la población y exponer el peso aproximado que cada componente tiene para el mismo; modo, condiciones y estilos de vida: 50%; medio ambiente: 20%; factores biogenéticos: 20% y servicios de salud: 10%, aunque es necesario aclarar que esto es un modelo dinámico, que se modifica según el contexto de la comunidad en que se aplique, y que supone que los servicios de salud son asequibles y equitativos para toda la población, como es el caso de Cuba.

Con los datos expuestos y los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas en nuestra provincia y, por tanto, en nuestro país queda puesto de manifiesto la relevancia y la actualidad de la problemática de la ECV entre nosotros, así como la necesidad de seguir abordando esta situación con enfoques integrales que abarquen un grupo amplio de acciones con la población y con los individuos que incluyan desde la promoción y la protección de la salud, hasta el perfeccionamiento de la atención médica y la rehabilitación.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico. 1996. Ciudad de la Habana:MINSAP, 1997.
2. Ordúñez PO, Espinosa A, Alvarez O, Apolinaire JJ, Silva LC. Marcadores Múltiples de Riesgo para Enfermedades Crónicas No Trasmisibles. Medición Inicial del Proyecto Global de Cienfuegos. 1991-1992. Ciudad de La Habana: ISCM-H, 1993.
3. OMS. Clasificación Internacional de Enfermedades. Manual de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción, 1975. 9^na Revisión. Washington DC:OMS, 1978. (Publicación Científica 353).
4. Alvarez FC, Espinosa AD, Alvarez OM, Silva LC, Marrero RV. Marcadores de riesgo y enfermedades cardiovasculares. Proyecto Global de Cienfuegos. Estudio longitudinal 1992-1994. Mención en el Concurso Premio Anual de la Salud Pública de Cuba 1995. Ciudad de la Habana, 1997.
5. Alvarez FC, Espinosa AD, Romero AJ, Gaimetea C. Marcadores de riesgo y enfermedades cerebrovasculares. Proyecto Global de Cienfuegos. Estudio longitudinal 1992-1994. Rev Neurol 1998;26:544-547.