EPIDEMIOLOGIA DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE EN ESPAÑA. DATOS DE PREVALENCIA E INCIDENCIA

Dr. Javier Mallada

Neurólogo del Hospital General de Elda. Alicante. España.

 

Kurtzke en 1975 planteó la existencia de áreas geográficas de distinta prevalencia de EM, de forma que la enfermedad aumentaría conforme nos alejáramos del ecuador (1). Las zonas de alto riesgo presentarían tasas superiores a 30 casos por 100.000 hab y abarcarían a Norteamérica, centro y norte de Europa, y el sur de Australia y Nueva Zelanda. España estaba englobada en la zona de riesgo medio junto al resto de la Europa mediterránea, sur de EEUU y norte de Australia y Nueva Zelanda, con prevalencias esperadas entre 5 y 30 casos. Los países asiáticos, Africa y Latinoamérica serían zonas de bajo riesgo, con prevalencias inferiores a 5.

Sin embargo la repetición de estudios epidemiológicos en las distintas zonas han variado esta visión de la distribución mundial de la EM. Aunque en líneas generales se mantiene la existencia de un gradiente norte-sur se ha visto que puede haber grandes diferencias de prevalencia en áreas geográficamente cercanas como Sicilia ( prevalencia de 53.3 casos por 100.000) y Malta ( cifras de sólo 4.2 casos por 100.000) (2,3), o en áreas de la misma latitud aunque más alejadas ( por ej. la prevalencia en Rochester es de 173 casos por 100.000 mientras que en London, Ontario, es de 94 y en Newfoundland de 55, regiones todas ellas situadas en el norte de EEUU o Canadá) (4). Por otra parte los estudios realizados más recientemente en Italia (5), y como veremos más tarde, también en España, han revelado cifras de prevalencia superiores a las esperadas según las áreas de Kurtzke, situando a la Europa mediterránea dentro del área de riesgo elevado.

Esto hace que no se puedan extrapolar los datos de un área a otra basándose sólo en proximidad geográfica o de latitud. Si realmente se quiere conocer la prevalencia de la enfermedad en una zona se debe realizar un estudio allí.

Los estudios epidemiológicos realizados en España no son abundantes y, hasta fecha reciente la metodología empleada sesgaba los resultados, de forma que los datos que han aportado deben ser interpretados con cautela (tabla 1). Hasta hace pocos años casi todos los estudios se han realizado obteniendo la información de registros hospitalarios de forma que los casos leves pueden estar infravalorados, ya que la EM es durante años una enfermedad de curso insidioso que puede dejar pocas o ninguna secuela y el paciente tardar en consultar a un neurólogo. Otra de los problemas de estos estudios es que, con frecuencia, han abarcado poblaciones muy amplias, repartidas en zonas geográficas extensas, lo que dificulta enormemente la recogida de datos y hace que también se subestime la prevalencia de la enfermedad.

Los primeros estudios llevados a cabo en Cataluña en 1968 calculaban una prevalencia de únicamente 6.5 casos por 100.00 hab (6).

El siguiente estudio publicado fue el de M. Sosa en la provincia de Las Palmas (7), basándose en los registros de los dos grandes hospitales públicos de la provincia. Se contabilizaron 44 casos de EM definitivos, probables o posibles con una prevalencia de 6.28 casos por 100.000 hab. y una incidencia de únicamente 0.6 casos por 100.000 hab/año, la más baja de las descritas hasta entonces, exceptuando la encontrada en Corea (8).

El estudio publicado en 1984 por Miró recogía 30 pacientes con EM definida o probable diagnosticados en Cantabria entre 1976 y 1980 (9). Era un estudio retrospectivo basado en registro hospitalario. La prevalencia era de 5.6 casos por 100.000 hab. y la incidencia de 1.21 casos por 100.000 hab/año.

El estudio de Fernández en Málaga de 1986 recogió los datos de los registros hospitalarios y también realizó dos encuestas postales a los médicos de la provincia y anuncios en prensa. Se encontraron 84 casos definidos y 29 probables con una prevalencia de 10.9 casos por 100.000 hab., aunque los propios autores comentaban que probablemente debía ser mayor ya que habían tenido problemas en la obtención de los casos por la escasa respuesta obtenida en las encuestas postales y la gran población abarcada en el estudio (10).

Barduzal publicó en 1987 los resultados de un estudio epidemiológico retrospectivo realizado en Aragón (11). Se basó en registros hospitalarios y abarcaba una población de más de 1.200.000 hab., fue un estudio retrospectivo desde 1975 a 1985 e incluyeron también a casos posibles. (33 definidas, 44 probables y 46 posibles) con una prevalencia global de 9.1 casos/ 100.000 pero con cifras claramente inferiores en Huesca (4.6) y Teruel (7.8) que en Zaragoza (10.8), provincias rurales con mayor dificultad de acceso a los hospitales.

El estudio castellano en las provincias de Salamanca y Zamora encontró 64 casos teniendo en cuenta que no incluyó casos posibles (12). La incidencia en ambas provincias fue de 1.35 y la prevalencia algo mayor en Zamora (11.6 casos/ 100.000) que en Salamanca (10.6 casos/100.000).

El trabajo epidemiológico en el área de Alcoi de 1988 encontró la prevalencia más alta de las publicadas hasta esa fecha en España (13,14). Se valoraron casos definidos, encontrando 23 pacientes con una prevalencia de 17.17 casos/100.000 y una incidencia de 2.24/100.000/año. La particularidad de este estudio es que se centró en un área geográfica mas reducida y aislada y dependiente de una única unidad neurológica y que no se basó únicamente en registros hospitalarios sino que se realizó un exhaustivo estudio de campo, evitando de esta forma los problemas de estudios anteriores. En este estudio se llamaba la atención sobre un subárea dentro de la zona dónde se acumulaban 15 de los pacientes con una prevalencia de 45.59 casos/100.000 y también una mayor prevalencia de la enfermedad entre la población emigrante, aunque este último dato no se confirmó con estudios posteriores.

En la comarca de Osona, Bufill encontró en 1988 una prevalencia global de 18.7, con 21 casos, aunque también llamaba la atención sobre el acúmulo de casos, 11 de ellos, en tres poblaciones, con una prevalencia de 32, y en concreto en la población de Manlleu había 7 casos con una prevalencia de 43. La valoración de esta "bolsa" de EM es difícil, en tan poco nº de casos la posibilidad de azar no se puede descartar (15).

Los siguientes trabajos empezaron a mostrar cifras más altas como en Lanzarote dónde la prevalencia fue de 15 casos/100.000 (16), y en Navarra con una prevalencia de 16.4 y una incidencia media de 0.49, registrándose un aumento gradual de la misma desde 1951 a 1986 (17).

En Gijón , un estudio en un área reducida, de 81.000 hab., con una investigación retrospectiva de los casos, y también prospectiva a lo largo del periodo del estudio, encontró una prevalencia de 23.32 casos/100.000, la diferencia con el estudio asturiano previo, y con las prevalencias descritas en otras zonas se atribuyó a las diferencias metodológicas (18).

En el área de Alcoi , en 1991 se contabilizaron de nuevo los casos, continuando el estudio iniciado en 1986 de forma prospectiva (19), existían 37 casos, con una prevalencia de 27.67 casos/100.000, claramente superior a la encontrada en esa zona 3 años antes por el mismo equipo investigador, y una incidencia a lo largo del estudio de 2.8 casos/100.000/año.

Los últimos estudios realizados, publicados a partir de 1994 difieren en la metodología empleada. Ajustándose a criterios más estrictos incluyen, por regla general, casos de EM clínicamente definida o probable, son estudios que abarcan zonas geográficas más reducidas, con buena red sanitaria, con una población menor (entre 30 y 70.000 hab.) en los que la recogida de datos es más fructífera y las cifras de prevalencia probablemente más cercanas a la realidad de la enfermedad en nuestro país.

El estudio realizado en Vélez-Málaga abarca una población de 36.014 hab (20). Se revisaron los archivos hospitalarios, los certificados de defunción y se realizó un estudio de campo. Se utilizaron los criterios de Poser de EM clínicamente definida y clínicamente probable. Se contabilizaron 19 pacientes (18 definida y 1 probable), resultando una prevalencia de 53 (intervalo de confianza de 32 a 82) que disminuye a 50 si se cuentan sólo los casos definidos. De los 19 enfermos, 13 pacientes eran mujeres y 6 varones (ratio 2.1/1)con una prevalencia por sexos de 74 y 33 (27 si se cuentan sólo los definidos).

En Segovia, con una población de 53.774 hab se encontraron 30 pacientes con EM clínicamente definida (23 mujeres y 7 varones, una ratio de 3.28/1, la más alta de las descritas en nuestro país) con una prevalencia de 56 casos/100.000 (intervalo de confianza al 95% entre 36 y 76) y una incidencia de 3.2 durante los años 1980-93 ( I.C. al 95% 2-4.6).(21)

El estudio de Osona tuvo una metodología similar aunque tuvo que revisar también los datos de los hospitales barceloneses y de neurólogos privados. Se realizó a lo largo de 5 años de octubre de 1989 a septiembre de 1994 (22). La fecha de prevalencia fue el 31-12-1994. El estudio abarcó una población de 71.985 hab., encontrándose 42 pacientes con EM definida o probable (28 mujeres y 14 varones) con una prevalencia de 58 casos/100.000 que descendía a 54 por 100.000 contando sólo los casos definidos(75.5 para mujeres y 40 para varones)

El estudio de Teruel da cifras inferiores, 46 pacientes en una población de 143.000 hab. atendida en dos hospitales. La prevalencia fue de 32 por 100.000 (95% C.I. 22.8-41.3), por sexos 23.5 en varones y 40.6 en mujeres. La ratio por sexos fue 1.7/1. La incidencia aproximada obtenida es de 2.2 casos/100.000/año en los últimos 5 años (23). A pesar de que algunos de los pacientes se recogieron a través de médicos generalistas cabe la posibilidad de que la menor prevalencia encontrada esté en relación con la gran distancia que hay desde muchas zonas de la provincia hasta los dos únicos hospitales existentes, sin olvidar el hecho de que la población turolense, como reflejan los autores, es una población envejecida ni la posibilidad de que la prevalencia real en la zona sea inferior a la de otras partes de España.

El último trabajo publicado sobre la prevalencia de la enfermedad en España es el de Gijón (24). Sobre una población de 33.775 se encontraron 22 pacientes (17 clínicamente definida, 4 probables y 1 definida apoyada por laboratorio) La prevalencia fue de 65.1 casos/100.000 (I.C. al 95%: 37.9 a 92.3), que bajó a 53.2 considerando sólo los casos definidos clínicamente. La incidencia fue de 3.7 casos/100.000/año (I.C. al 95%: 1.4 a 7)

En Alcoi los últimos datos (no publicados)del estudio iniciado en 1986, con fecha de prevalencia de 31-12-1997, muestran una prevalencia de 41.28 casos por 100.000 hab. (54 casos de esclerosis múltiple clínicamente definida para una población de 130.786 personas) con intervalos de confianza al 95% entre 31 y 53.6, mientras que la incidencia media a lo largo de 12 años, valorada prospectivamente, ha sido de 2.82 casos/100.000/año (I.C. al 95%: 2.05-3.77).

Los trabajos publicados en nuestro país en los últimos cuatro años han cambiado la visión de la epidemiología de la esclerosis múltiple en España. Claramente se ha demostrado que no es una enfermedad infrecuente y la prevalencia de esta patología es, al menos, de 40 a 60 casos por 100.000 habitantes, lo que nos sitúa en un área de riesgo moderadamente elevado. La distribución de la enfermedad no parece homogénea y van a ser necesarios más estudios para terminar de definir el mapa de la esclerosis múltiple en España.

Es importante que los estudios futuros se ajusten a una serie de características que permitan compararlos:

1.- Es necesario usar criterios diagnósticos comunes de forma estricta, recomendándose usar los criterios de Poser de esclerosis múltiple clínicamente definida y probable (25), evitando incluir casos posibles y especificando los casos diagnosticados con test paraclínicos que no siempre es posible realizar en todas las zonas.

2.- Las áreas estudiadas deben ser áreas geográfica y socialmente bien definidas, evitando en la medida de lo posible las divisiones meramente administrativas (26).

3.- La población estudiada no debe ser muy amplia. Aunque un número de habitantes entre 30.000 y 60.000 ofrece grandes ventajas en la recogida de la información, los intervalos de confianza son muy amplios y variaciones de uno o dos casos dan lugar a grandes cambios en la prevalencia. Probablemente estudios en poblaciones algo superiores, entre 100 y 150.000, si la red sanitaria es buena y se realiza un intensivo trabajo de campo, permitan dar cifras más ajustadas.

Sin embargo los estudios que analizan únicamente la prevalencia nos ofrecen una imagen muy estática de la enfermedad y nos dicen poco de la evolución a lo largo de los años. Existen datos que apoyan la posibilidad de que la incidencia de la enfermedad puede variar a lo largo de los años en algunas zonas del mundo(4,27) y también en nuestro país. En España el estudio navarro (17), aunque basado en datos retrospectivos lo que relativiza las conclusiones, encontraba un significativo aumento de la incidencia en las décadas entre 1951 y 1986, y Pérez Sempere en su estudio de la provincia de Segovia (21) llama la atención en la desproporción entre la prevalencia encontrada y la esperada según los datos de incidencia (una prevalencia de 56 para una incidencia de 3.2 casos anuales, que dada la duración media de la enfermedad debería haber llevado a una prevalencia cercana a 90). Finalmente los datos de Alcoi, dónde se ha seguido un estudio prospectivo de incidencia a lo largo de 12 años, muestran un progresivo aumento de la prevalencia, que en 1997 es más del doble que la descrita en la primera publicación, mientras que la incidencia ha permanecido estable, alrededor del 2.8 casos/100.000/año. Esta incidencia, como en Segovia, debería haber dado lugar a una prevalencia de más de 80 casos/100.000 si hubiera sido la misma en décadas pasadas.

Es conocido que la prevalencia de la enfermedad se incrementa si se repiten los estudios en una zona, aproximadamente en un 25-50%, y el mayor número de enfermos se ha atribuido a una mejor asistencia, mejor y más precoz diagnóstico y mayor supervivencia, pero, en el área de Alcoi, si ajustamos la prevalencia al comienzo de la enfermedad (26), no al momento del diagnóstico, de forma que un caso de reciente diagnóstico se incluye como prevalente en el año en que ya tenía síntomas, no en el año que se diagnosticó y se evita así el sesgo introducido por el diagnóstico, el incremento se mantiene, y la mortalidad por la enfermedad no ha diminuido, manteniéndose en cifras de 0.37 fallecimientos/100.000 hab/año, similar a la descrita en nuestro país en la década de los 70. (28).

La posibilidad de variaciones en la incidencia es razonable si pensamos en un factor exógeno, probablemente infeccioso, necesario en la génesis de la esclerosis múltiple, y confirmarlo tiene importantes implicaciones epidemiológicas y en la búsqueda de posibles factores exógenos que influyan en el desarrollo de la enfermedad.

Los estudios de incidencia tienen innegables dificultades, fundamentalmente establecer el comienzo de la enfermedad y la necesidad de estudiar poblaciones durante periodos prolongados, pero sólo este tipo de estudios permitirán valorar la evolución de la esclerosis múltiple y descubrir si existen fluctuaciones significativas en la incidencia. A pesar de su complejidad, es necesario continuar los estudios iniciados, como se ha realizado en los últimos años en Alcoi, y ampliarlos a otras zonas para obtener datos a largo plazo y conocer no sólo el impacto de la enfermedad en un momento determinado sino también la evolución a lo largo de los años.

 

Tabla 1.
Estudios epidemiológicos sobre Esclerosis Múltiple realizados en España

Bibliografía

1. Kurtzke JF. A reassessment of the distribution of multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1975; 51: 110-136.
2. Dean G, Grimaldi G, Kelly R, et al. Multiple sclerosis in southern Europe. I. Prevalence in Sicily in 1975. J Epidemiol Comm Health 1979; 33: 107-110.
3. Vasallo L, Elian M, Dean G. Multiple sclerosis in southern Europe. II. Prevalence in Malta in 1978. J Epidemiol Comm Health 1979; 33: 11-113.
4. Sadovnick AD, Ebers GC. Epidemiology of multiple sclerosis: a critival overview. Can J Neurol Sci 1993; 20: 17-29.
5. Granieri E, Casetta I, Tola MR. Epidemiology of multiple sclerosis in Italy and in southern Europe. Acta Neurol Scand 1995; Suppl 161: 60-70.
6. Oliveras de la Riva C, Aragonés JM, Mercadé J. Estudio de la incidencia relativa y absoluta de la esclerosis múltiple en nuestra región. An Med Cir (Barcelona) 1968; 54: 13-15.
7. Sosa M, Betancor P, Rosas C, Navarro MC. La esclerosis múltiple en la provincia de Las Palmas. Arch de Neurobiol 1983; 46: 161-166.
8. Park CS. Multiple sclerosis in Korea. Neurology (Minneap.) 1966; 16: 919-926.
9. Miró J, Rebollo M, Combarros O, Polo JM, Leno C, Berciano J. Esclerosis múltiple en Cantabria. Estudio retrospectivo de 30 casos. Rev Clin Esp 1984; 175: 153-156.
10. Fernández O, Izquierdo G, Campos VM, Pastor M. Epidemiología de la esclerosis múltiple en la provincia de Málaga (España). Un estudio de prevalencia. Neurología (Barna) 1986; 1: 3-5.
11. Barduzal S, Oliveros A, Manubens JM, Morales F. Esclerosis múltiple: estudio epidemiológico retrospectivo en Aragón (1975-1985). Neurología (Barna) 1987; 2: 97-100.
12. Ruiz JJ, Ortín A, López JT; Cacho J. Epidemiología de la esclerosis múltiple (Salamanca y Zamora). Neurología (Barna) 1988; 3 (Suppl): 57
13. Martín R, Matías-Guiu J, Calatayud E, Moltó JM, Insa R, Aranaz J. Epidemiología de la esclerosis múltiple en la comarca de Alcoy (Alicante). Neurología (Esp.) 1988;3:56-57.
14. Matías-Guiu J, Bolumar F, Martín R, Insa R, Casquero P, Moltó JM, Calatayud E, Aranaz J. Multiple sclerosis in Spain: an epidemiological study of the Alcoy health region, Valencia. Acta Neurol Scand 1990; 0: 479-483.
15. Bufill E, Blesa R. High prevalence of multiple sclerosis in Catalonian area. International MS conference, Roma 1988.
16. García JR, Rodriguez S, Sosa M, Batista E, Corujo E, Font de Mora A, Hernández E, Betancor P. Prevalence of multiple sclerosis in Lanzarote (Canary Islands) Neurology 1989; 39: 265-267.
17. Antón E, Martínez-Lage JM, Maraví E, Gállego J, De Castro P, Villanueva JA. Epidemiología y aspectos clínico-evolutivos de la esclerosis múltiple en Navarra. Neurología 1991; 6: 160-169.
18. Uría DF, Virgala P, Alonso P, Crespo JR, Calatayud T, Arribas JM. Epidemiología de la esclerosis múltiple en Asturias. Neurología 1991; 6: 41-45.
19. Rivera C. Epidemiología de la esclerosis múltiple en el área sanitaria de Alcoy. Estudio de prevalencia e incidencia desde 1986-1991. Tesis doctoral. Universidad de Alicante. 1991.
20. Fernández O, Luque G, SanRomán C, Bravo M, Dean G. The prevalence of multiple sclerosis in the sanitary district of Vélez-málaga, southern spain. Neurology 1994; 44: 425-429.
21. Sempere AP, Clavería LE, Duarte J, Coria F, Cabezas C. Multiple sclerosis in Spain. Neurology (letter) 1995; 45: 202.
22. Bufill E, Blesa R, Galan I, Dean G. Prevalence of multiple sclerosis in the region of Osona, Catalonia, northern Spain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 577-581
23. Modrego PJ, Pina MA, López A, Errea JM. Prevalence of multiple sclerosis in the province of Teruel, Spain. J Neurol 1997; 244: 182-185.
24. Uría DF, Calatayud MT, Virgala P, Díaz A, Chamizo C, Dean G. Multiple sclerosis in Gijon healh district, Asturias, northern Spain. Acta Neurol Scand 1997; 96: 375-379
25. Poser C, Paty D, Scheinberg L. New diagnostic criteria for multiple sclerosis. Ann Neurol 1983; 13: 227-231.
26. Poser CM. The epidemiology of multiple sclerosis. A general overview. Ann Neurol 1994; 36 (S2): S180-S193.
27. Rosati G, Aiello I, Mannu L. Incidence of multiple sclerosis in the town of Sassari, Sardinia, 1965 to 1985: evidence for increasing ocurrence of the disease. Neurology 1988; 38: 384-388.
28. Navarro X. Geographical distribution of multiple sclerosis mortality in Spain. Acta Neurol Scand 1987: 76: 306-309.