Jesús Mª Aranaz Andrés
Servicio de Medicina Preventiva.
Hospital General Universitario de Alicante.
Departamento de Salud Pública. Universidad Miguel Hernández de Elche.
El bienestar del alma sólo puede
obtenerse cuando se ha garantizado el del cuerpo.
Maimónides(1).
Para correspondencia:
Jesús Mª Aranaz Andrés
Dpto. Salud Pública
Universidad Miguel Hernández
Campus de San Juan
Carretera Alicante-Valencia Km. 87
03550 San Juan de Alicante
E-Mail: jaa@umh.es
Concepto
La calidad como la belleza o la bondad son conceptos primitivos, es decir, no pueden definirse a partir de otros. La calidad es también un término polisémico que supone acepciones diferentes, tanto en el tiempo como en función de quien lo utilice y además en modo alguno es absoluto, ya que implica el necesario juicio de valor individual y colectivo y, por tanto, es algo relativo. La calidad asistencial estará presente en mayor o menor medida en nuestra práctica clínica.
La calidad es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos(2). El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la línea de nuestra argumentación abordajes diversos dado que entraña, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios será el resultado de las políticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organización que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definición del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interacción entre ambos.
Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su práctica clínica, su pretensión legítima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. También los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicación interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia técnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras, tanto la administración como las organizaciones sanitarias son más proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestación de los cuidados un adecuado rendimiento técnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad.
La calidad asistencial será pues definida por la comunidad científica, por el profesional, el paciente y la sociedad, y sus objetivos prioritarios serán los definidos en la figura 1.
FIGURA 1
Antecedentes
La preocupación por la calidad en la asistencia sanitaria es tan antigua como el propio ejercicio médico. Encontramos su origen en Papiros egipcios, en el Código de Hammurabi o en el tratado La Ley del propio Hipócrates. En todos los casos, buscar lo mejor para el paciente es la esencia del ejercicio, apareciendo el inseparable binomio Ética y Calidad. La eficacia presidió el trabajo de Nightingale, cuando consiguió disminuir las tasas de mortalidad de los pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimea(3). La efectividad de las intervenciones quirúrgicas era el interés fundamental de Codman(4,5) a principios de siglo, siendo ambos los precursores más cercanos de la calidad asistencial como característica intrínseca de la práctica clínica.
Al comienzo de los años cincuenta la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, al exigir unos estándares a los hospitales, explicita qué centros tienen capacidad para hacerlo bien. En la actualidad la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations) considera en su proceso de acreditación, además de la estructura, la gestión de los recursos humanos, la orientación al paciente y la mejora de los procesos(6). Detrás del Audit (revisión de la práctica clíníca)(7,8) no hay una finalidad punitiva, sino que impera la aspiración de aprender para prevenir el error. Los trabajos de análisis de los resultados que comienzan en los años setenta(9,10), que alcanzan su zenit en la década de los ochenta(11,12) y un poco más tarde en nuestro país(13,14,15), persiguen asegurar un buen resultado. En la figura 2 hemos querido sintetizar esta evolución cuyo punto de actualidad lo constituye la Mejora Continua, que no se preocupa por conocer quién ha podido cometer el error, sino de averiguar qué procesos necesitan mejorar. En el ejercicio médico, la mejora continua combinará ética, técnica y arte(16).
FIGURA 2
Una de las aportaciones más sustanciosa al estudio de la calidad asistencial se debe a Donabedian(17), quien recogiendo ese carácter multifactorial a que hacíamos referencia, identifica una serie de elementos que facilitan su análisis: (a) componente técnico, como expresión de la adecuación entre la asistencia que se presta y los avances científicos y la capacitación de los profesionales, lo que implica la ejecución de todos los procedimientos con destreza; (b) componente interpersonal, expresión de la importancia, históricamente consensuada, de la relación paciente-profesional de salud; y (c) componente correspondiente al entorno, como expresión de la importancia que tiene para la asistencia el marco en el cual ésta se desarrolla, lo que se ha denominado "las amenidades"(18).
Las nuevas tendencias en calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora continua(19), que pretende identificar oportunidades de mejora utilizando como herramientas fundamentalmente el rediseño o reingeniería de procesos(20) (método que consiste en la revisión y rediseño radical de procesos para que la organización reestablezca la manera de cubrir objetivos a niveles de coste, calidad, servicio y rapidez adecuados) y la orientación al paciente(21), garantizando la continuidad de los niveles asistenciales(22,23). Para ello, las decisiones clínicas se basarán en la evidencia científica en la medida de lo posible y la calidad formará parte de los objetivos asistenciales en todos los niveles de la organización sanitaria.
Evaluación de la Calidad Asistencial
La evaluación tiene cuatro componentes: identificar, cuantificar, valorar y comparar. En consecuencia, uno de los pasos iniciales para evaluar la calidad asistencial es medirla, pero ¿cómo podemos aspirar a medir algo tan intrínsecamente cualitativo, que como ya hemos dicho incorpora juicios de valor, sin caer en la subjetividad? Healy nos facilita la tarea definiendo la evaluación de la calidad como la comparación de una situación previamente determinada como deseable, con la realidad, el análisis de los motivos de discrepancia y la sugerencia de los cambios necesarios para evitarla, comprobando posteriormente su eficacia(24).
El abordaje más sistemático para el análisis de la calidad de la asistencia, se debe a Donabedian, autor que formuló en el trabajo ya señalado la más conocida clasificación de los métodos de análisis de la calidad de la asistencia:
- Análisis de la calidad de los medios: evaluación de la estructura.
- Análisis de la calidad de los métodos: evaluación del proceso.
- Análisis de la calidad de los resultados: evaluación de los resultados.
Se trata de una clasificación esencialmente didáctica que no supone en modo alguno una secuencia temporal de análisis. Es decir, cuando evaluamos la calidad de la asistencia, contemplaremos a un tiempo elementos de la estructura, del proceso y de los resultados. Y para ello nada mejor que recurrir a indicadores que nos ayudarán a objetivar lo subjetivo.
Utilizar indicadores supone previamente elaborar criterios de calidad, que podemos definir como aquellas condiciones deseables o indeseables que deben cumplir determinados aspectos relevantes de la atención sanitaria. Por ejemplo: los pacientes con urocultivo positivo deben ser tratados dentro de las 24 horas siguientes de conocerse el resultado. Un indicador es una medida cuantitativa de la presencia/ausencia del criterio, que se expresa en forma de porcentaje: número de pacientes a los que ocurre un suceso/número de pacientes que tienen la condición. Para cada criterio elaboraremos el/los indicador/es correspondiente/es. La selección de criterios e indicadores debe ser una tarea exenta de improvisación(25,26). Son criterios adecuados aquellos que han sido aceptados por los profesionales, que están basados en evidencias científicas, que son realistas y sencillos en su formulación(27).
Los indicadores son en general de tres tipos: centinela, basados en índices e indicador trazador. Un indicador centinela mide un proceso o resultado grave, indeseable y a menudo evitable. Un indicador basado en índice mide un suceso de la asistencia que requiere posterior valoración sólo si el índice de sucesos muestra una tendencia significativa en el tiempo, si excede umbrales predeterminados o si evidencia diferencias significativas al compararse con otros servicios y/o instituciones(28). Un buen trazador debe ser una categoría o condición diagnóstica típica de una determinada especialidad médica o de una institución, y que refleje de forma fiable la globalidad de la asistencia; es una patología de diagnóstico frecuente en la que las deficiencias en la asistencia pueden ser comunes y susceptibles de ser evitadas, y en las que se puede lograr el máximo beneficio al corregir las deficiencias(29). Los indicadores se diferencian también por los distintos sucesos que miden: estructura, proceso y resultado. En la figura 3 podemos ver ejemplos de los distintos tipos de indicadores.
FIGURA 3
Con la finalidad de disminuir la variabilidad en la asistencia(30), que es una fuente muy importante de compromiso de la calidad, se ha extendido el uso de protocolos(31), de guías de práctica clínica(32) y últimamente de vías críticas(33). Las vías críticas son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología, y que presentan un curso clínico predecible. También se denominan mapas de cuidados o gestión de casos clínicos. La forma de presentación más común que adoptan las vías clínicas es la de una matriz temporal, en el eje de las abscisas se coloca el tiempo en divisiones por días o incluso horas y la ubicación del enfermo, en el eje de las ordenadas se distribuyen todas las acciones e intervenciones cuidadosamente distribuidas (evaluaciones, determinaciones de laboratorio, tratamientos médicos y cuidados de enfermería, dieta, información y apoyo al enfermo y/o familiar, criterios de ingreso o de alta, etc.).
La investigación de resultados(34), que se ha extendido espectacularmente en los últimos años, exige una mirada multidisciplinar con la participación de epidemiólogos, economistas, sociólogos, estadísticos y expertos en ética. Esta nueva/antigua estrategia tiene un objetivo final de incalculable valor: la mejora continua de la calidad asistencial.
Programa de calidad para un servicio clínico
El desarrollo de un Programa de Mejora de la Calidad en un hospital es un proceso lento que supone, necesariamente, un cambio en la forma de hacer las cosas, se ha de involucrar a todos los profesionales impulsando el espíritu de equipo y compartiendo metas comunes.
Desde nuestro punto de vista, el programa de calidad de un servicio clínico debe enmarcarse en el plan estratégico de calidad del hospital, ha de tener como norte la orientación al paciente, y fundamentarse en la consideración de tres pilares esenciales (figura 4):
- Calidad Científico-Técnica o Física, que hace referencia a la asistencia que el paciente realmente está recibiendo, de acuerdo con la Lex Artis. Representa el punto de vista de los profesionales y se establece basándose en evidencias científicas. Sus jueces son pues, los avances técnicos y el juicio profesional.
- Calidad Funcional o Interactiva, que se refiere al componente interpersonal del proceso asistencial (cómo se produce la interacción paciente-profesional). En este caso sus jueces son el propio paciente y su familia.
- Calidad Corporativa, que se corresponde con la imagen que los pacientes, los profesionales y aún la población general, tienen de ese servicio/hospital. Sus jueces serán el cliente interno y externo.
FIGURA 4
Estas diferentes perspectivas de la calidad permiten, sin embargo, abordajes metodológicos comunes: monitorización de indicadores, evaluaciones ad hoc, gestión de procesos y grupos de mejora.
De las tres, la perspectiva científico-técnica de la calidad es la más familiar para los profesionales. Estamos habituados a elaborar protocolos, a monitorizar aspectos esenciales de la práctica clínica o a discutir pormenores de la misma en las Comisiones Clínicas. Su desarrollo exige la elaboración de criterios e indicadores de acuerdo con las recomendaciones ya mencionadas.
La segunda empieza a ser considerada en el ámbito profesional. Es relativamente común encontrar mención a la satisfacción de los pacientes en el planteamiento de los objetivos asistenciales de los servicios clínicos. La calidad percibida, que en nuestro medio inició su andadura con la práctica de encuestas de opinión a los pacientes ingresados en los hospitales, en la actualidad se considera más adecuado valorar el diferencial entre las expectativas y las percepciones de los pacientes atendidos, para identificar oportunidades de mejora de la calidad percibida(35).
La calidad corporativa sin embargo, todavía no aparece contemplada en los programas de calidad asistencial, aunque no se discute que ésta condiciona la valoración de la calidad técnica y funcional, dado que la imagen del servicio colorea todas las percepciones del mismo(36). Cuidar la imagen es importante porque tiene un efecto globalizador para los pacientes y es costoso modificar. Una buena imagen facilita un crédito que perdona o limita (al menos durante algún tiempo) las impresiones, y a veces las experiencias, insatisfactorias de los pacientes. Y a la inversa, una mala imagen contamina tanto las percepciones que ha tenido el paciente tras su paso por el hospital como las expectativas con que pueda afrontar posteriores encuentros. Así pues, la imagen corporativa del hospital/servicio y su análisis debe estar incorporado en las acciones de garantía de calidad que se lleven a cabo(37,38,39).
En consecuencia, desde nuestro planteamiento, los tres pilares de la calidad indicados han de ser tenidos en cuenta en la elaboración de un programa de calidad, aún cuando su ámbito de aplicación esté reducido a un servicio clínico.
Agradecimientos
Los acertados a la vez que precisos comentarios de José Antonio Buil han permitido mejorar la comprensión del texto y facilitar su lectura. Los desaciertos son exclusivamente de mi responsabilidad.
Referencias
1 Maimónides MB. Guide for the Perplexed Frieddlander M. trad 2ª ed. Londres: Rautledge & Sons: 1904.
2 Comité permanente de los hospitales de la Unión Europea. La calidad de la atención hospitalaria. Seminario europeo del programa HOPE. Limerick (Irlanda). Junio de 1997.
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6 JCAHO. Estándares de acreditación de hospitales. Fundación Avedis Donabedian. Barcelona, 1997.
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