DEMANDA NEUROLOGICA EN ESPAÑA.
Datos para un futuro más exigente.
F Bermejo P.
S Neurología.-HU. "12 de Octubre". Madrid. 28041
Recursos y demanda de una especialidad médica dependen, esencialmente, de condicionantes históricos y estructura asistencial. Demasiado para un breve artículo. No obstante, este artículo pretende revisar sucintamente los pivotes históricos y asistenciales en los que se enmarca nuestra demanda neurológica, que, por circunstancias demográficas y culturales va a tender a ser cada vez más exigente.
Los neurólogos hemos expuesto desde hace casi tres décadas la existencia de una escasez de recursos neurológicos en este país(1-10). Esta situación ha sido motivada por dos hechos históricos: a) la diáspora de neurólogos o neuropsiquiatras tras la guerra civil, sobre todo de la escuela madrileña, y b) que el posterior desarrollo de la menguada neurología fue coartado por una neurocirugía muy pujante que potenció la neurofisiología(11) (décadas de los sesenta y setenta(12)) al amparo de la primitiva asistencia sanitaria de la Seguridad Social, fundamentalmente quirúrgica. Estas circunstancias dejaron a la Neurología española en una situación de precariedad (número de neurólogos y camas, por citar lo llamativo) frente a otras especialidades médicas.
Destacaría tres hechos para entender la reciente evolución de la neurología en nuestro país:
1)El reconocimiento de la Administración del déficit de neurólogos, y el mantenimiento de un número substancial de residentes de Neurología en las convocatorias MIR
2)La aceptación por la Administración de muchas de las sugerencias de la Comisión Nacional de Neurología (CNN)(5,6), a mitad de los años ochenta: mínimos neurólogicos por provincia: 1 neurólogo por 100.000 habitantes y jefatura de Sección en cada provincia, para paliar la desigual distribución de neurólogos en el país, y
3) El análisis efectuado por la Soeciedad Española de Neurología (SEN) para la I Reunión de Neurólogos Británicos y Españoles, (Valencia, 1990) en la que se discutió una ponencia sobre la asistencia neurológica en ambos países(13,14). Se analizaron los distintos modelos de asistenciales. Pocos neurólogos muy formados para pacientes neurológicos muy seleccionados, "modus operandi" de la asistencia neurológica británica, frente a un modelo español más "norteamericano", que pretendía "bastantes neurólogos para muchos pacientes". Esta ponencia evidenció que la neurología española estaba en desarrollo: necesidades asistenciales crecientes e incremento rápido de neurólogos con formación MIR. Salvo en dos comunidades, los analistas estimaron que se requerían más neurólogos(13,14).
Desde entonces no se ha publicado ningún estudio de recursos neurológicos a nivel estatal aunque se ha realizado uno cuya publicación se espera(15). No obstante (véase más adelante) han aparecido estudios sobre asistencia en áreas sanitarias o comunidades autónomas (CCAA).
En España existe un modelo de asistencia sanitaria universal y gratuito que asiste "de facto" a más de las dos terceras partes de la población. La asistencia privada, basada fundamentalmente en sociedades médicas, ha tenido un notable desarrollo reciente y tiene una actividad desigual según las CCAA, que merecería un análisis detallado.
En este trabajo se analiza exclusivamente la asistencia pública, Sistema Nacional de Salud (SNS) porque "de jure" afecta a la práctica totalidad de la población española. Su estructura asistencial, en síntesis, es sencilla y viene sancionada por la ley de Sanidad de 1986(16,17) que define dos niveles asistenciales en cada área sanitaria: el primario, ejercido por los equipos de atención primaria, radicados esencialmente en centros de salud, en los que los médicos de cabecera o familia (MC) atienden a un cupo de ciudadanos, y el especializado, que acoge la asistencia especializada (neurología en nuestro caso) que puede ser ambulatorio u hospitalario(16,17). El MC hace de "filtro" para las principales enfermedades neurológicas.
La demanda asistencial neurológica viene así determinada por dos variables "duras": la prevalencia e incidencia de enfermedades neurológicas (que depende esencialmente de la estructura de edad de la población del área), y la cantidad de neurólogos para atender estas enfermedades neurológicas. Otras variables más "blandas" modulan la demanda en nuestro medio, entre ellas destacan: a) la frecuentación de la población en el SNS en un área asistencial concreta, y b)la capacidad de "filtro" o de atención neurológica del MC, otras, en principio menos trascendentes, pueden ser: listas de espera neurológicas en un área (léase distribución de neurólogos, tiempo de dedicación por paciente, frecuentación de la población), actitud de demanda de asistencia neurológica específica de la población (entiéndase presión del paciente por ser asistido por el neurólogo), y otras de índole administrativa (horario de tabajo del neurólogo).
Conocemos aceptablemente las dos variables "duras" y tenemos información sobre las variables más "blandas". La cantidad de enfermedades neurológicas no es difícil de calcular en España, hay datos de prevalencia de las principales enfermedades neurológicas y la incidencia se puede asumir en muchas de ellas, pues parece semejante a la de otros países occidentales, con pocas excepciones como pueden ser los ictus. También disponemos de aceptable información sobre el número de neurólogos, aunque no actualizada.
4.a) Estimaciones sobre la cuantía de recursos neurólogicos
En la Tabla 1 se exponen datos y estimaciones de neurólogos y camas neurológicas en la última década. Las dos primeras encuestas: CNN(6) y Reunión de Valencia(14) son bastante fiables. En la última, en el SNS trabajaban 524 neurólogos, y había 125 MIR de Neurología(13). (Para el cálculo de neurólogos por 100.000 habitantes -NCMH- se consideraron los neurólogos "equivalente" que suponían los MIR con criterios de EEUU(18)). No se incluyó a los neurólogos que trabajan fuera del SNS, aunque los datos de 1989 de la SEN indicaban que casi uno por cada cinco neurólogos del SNS sólo trabajaban privadamente(13). En el conjunto nacional, entonces, la media de NCMH era cercana a 1,5 (39 millones de habitantes, censo de 1991). En 1998 parece razonable estimar una cifra de 2,4-2,5 NCMH en el SNS, realizando los mismos cálculos (habrán accedido a la especialidad unos 430 neurólgos -433 plazas MIR convocadas desde 1989-(17), de los que un 80-90%, según mi impresión, se habrán incorporado en la asistencia pública. A la cifra de 524 hay que añadir,pues, 350-390, y en el SNS otros 75 neurólogos "equivalentes"(14,18)(media de los tres últimos años de plazas MIR). En total 950-1.000 neurólogos debieran trabajar en el SNS. Si se suman a los neurólogos del SNS los que sólo desarrollan práctica privada u otros con actividades neurocientíficas, basándonos en datos de la SEN, los neurólogos del país trabajando en alguna actividad neurológica pueden estimarse entre 1.050-1.200. Los datos de la Tabla l son concordantes con los inscritos en la SEN, en la que hay algo más de 1.000 neurólogos de número (1.102), aunque hay que tener en cuenta que muchos neurocientíficos están inscritos en la SEN y no practican asistencia clínica "sensu estricto", pero también un 10-15% de los neurólogos del SNS no están inscritos en la SEN. Hay que tener en cuenta que "neurólogo en el SNS" no debe equipararse a "neurólogo asistencial SNS". No todos los neurólogos del SNS son asistenciales "full time". Bastantes neurólogos se dedican a otras labores: educación pregraduada, investigación y administrativas. Se ha calculado que las horas de dedicación asistencial de los neurólogos clínicos, suponen poco más de un 60% de sus horas de trabajo(18).
No es posible hacer estimacions sobre camas neurológicas sin una encuesta específica, dado que la mayoría de éstas se encuentran en hospitales generales, y nuestro SNS, está perdiendo camas, a pesar de la incorporación a la red de nuevos hospitales(17).
4.b) La demanda de asistencia neurológica. Estimación más problemática.
Demanda neurológica potencial
Las cifras de la demanda neurológica potencial están bastante bien estudiadas. En el mundo occidental se conocen los datos sobre prevalencia, incidencia y vida media de los pacientes con las principales enfermedades neurológicas. De hecho en EEUU, los cálculos de las necesidades de neurólogos, antes de la revolución asistencial determinada por el "plan de gestión de salud"(19) estuvieron basadas en estudios de la necesidad de atención de estos potenciales pacientes(18,20). Pero este modelo es más fácil que el español, pues el neurólogo es el principal "prestador" de asistencia neurológica. Aún así, los cálculos de varias agencias y entidades difirieron, según la asignación de diferentes porcentaje de asistencia por neurólogos a dolencias comunes (jaquecas o mareos)(18,20), y en la actualidad estas necesidades vuelven a ser revaluadas porque el "plan de salud gestionada" reclama mayor importancia para la asistencia primaria no especializada(19,21). En nuestro modelo de SNS, el que demanda "de jure" la asistencia neurológica es el MC, por lo que el cálculo es más problemático. No obstante, la demanda teórica de asistencia neurológica evaluada por horas de trabajo neurológico, realizada por diversos métodos produce resultados análogos a la obtenida en EEUU (se requerirían 5-6 neurólogos por CMH para una correcta asistencia neurológica)(22-25), y variaba discretamente al referirla a áreas sanitarias concretas(4,25). En mi opinión la conclusión más interesante de los estudios de cálculo de necesidades teóricas de asistencia neurológica, basados en incidencia de enfermedades neurológicas proviene del minucioso estudio de Kurtzke, quien calculó una cifra de primeras consultas neurológicas por mil habitantes/año (MHA) de 10-25(20) (casos incidentes) y de otras 36-95 consultas por MHA para los casos prevalentes.
Demanda neurológica real
Existen datos de estudios diversos sobre el porcentaje de enfermos con trastornos neurológicos que acuden a la asistencia primaria(26-28). Estos porcentajes son muy consistentes en el mundo occidental y oscilan entre un 7-10,7% en enfermos ambulatorios crónicos, hasta un 15% en pacientes agudos en un estudio griego(28,29) y un 19% de las admisiones en un hospital comarcal en Irlanda(30). En un estudio en Cataluña el 6,1% de las consultas a los médicos de cabecera fueron sobre problemas neurológicos(31).
Los porcentajes sobre cuántos pacientes que se atienden en asistencia primaria se deriban al neurólogo son, lógicamente, más variables (actitud de "filtro" del MC). Aproximadamente, un 7% de los pacientes con síntomas neurológicos se derivan a un hospital o se solicita asistencia especializada en el Reino Unido(27,28). Pero, estos datos son probremente conocidos en este país. Existen trabajos realizados en escenarios diferentes (MC con horario de trabajo distinto) y los porcentajes de derivación oscilan(31-332). Así, en el mencionado estudio catalán(31), al neurólogo se enviaba el 2% de todas las consultas al MC de cupo (el 32,5% del 6,1% que presentaban síntomas neurológicos), pero en otro trabajo realizado en un centro de salud (Madrid) menos del 1 por mil de las consultas al MC eran remitidas al neurólogo(32). Almenar et al(33), en la CCAA Valenciana, exponen que el 0,4-0,6% de consultas al MC se enviaron al neuropsiquiatra.
A pesar de la relativa variabilidad de la demanda neurológica del MC (según su actitud de "filtro"), las primeras consultas neurológicas son mejor indicador de demanda neurológica que las sucesivas (suceptibles de ser modificadas por el propio neurólogo). En la Tabla 2 se expone los estudios sobre demanda de primeras consultas neurológicas en el área. Las cifras oscilan entre 7,6-35 primeras consultas al neurólogo por MHA(10,33-39). La cifra más reducida proviene de un estudio en Cataluña(20) en un área rural, y la más elevada, realmente muy elevada, proviene de Las Palmas, donde el porcentaje de las remisiones al neurólogo "a petición propia" era substancial. En el estudio de Antigüedad et al(40) en Bilbao la demanda sería baja (4,5-? consultas MHA), pero no es posible obtener una cifra unívoca pues no está expuesto si algunas consultas en el Hospital eran primeras consultas del área. En todos los estudios la edad avanzada y el sexo femenino eran factores de incremento de la demanda(10,22-41). De estos trabajos también parece deducirse que las zonas urbanas demandan más que las rurales, y posiblemente existe una tendencia al aumento de demanda en la última década. Es de hacer notar que estas cifras concuerdan con los datos teóricos americanos de incidencia de enfermedades neurológicas: 10-25 primeras consultas neurológicas por MHA, y en algunos estudios se superan (población más envejecida, ausencia de filtro del MC). También conviene comentar que la demanda neurológica de primeras consultas en un área de salud es superior a la que recibe el neurólogo ambulatorio, pues algunas primeras consultas neurológicas se realizan en urgencia hospitalaria, o directamente en la consulta neurológica del Hospital, o en éste mediante un parte interconsulta de otros especialistas. Para comentar este hecho poco analizado en estudios previos exponemos los datos asistenciales del área 11 (Hospital U. "12 de Octubre", Madrid).
Antes de comentar las cifras asistenciales conviene aclarar las limitaciones de este análisis: a) ausencia de informatización de datos por paciente, los datos provienen de diferentes fuentes administrativas; b)compleja estructura asistencial del área y del Hospital que obliga a proceder con varios denominadores. Así, el área 11 tiene 650.000 habitantes, pero para la asistencia especializada acoje a 784.000. Sin embargo, la población que atiende el HU. "12 de Octubre" del área 11 es de 550.000 ciudadanos. Además este hospital no es sólo de área sino de referencia (65% de sus ingresos son del área 11, 25% de otras áreas de Madrid y 10% de otras CCAA, aunque en M de Urgencias y en la R. General (adultos) el 80% de los pacientes atendidos son del área 11(42). Afortunadamente, el S de M Comunitaria ha realizado estudios específicos en que estiman en diferentes zonas y servicios del hospital el porcentaje de pacientes del área 11 entre los pacientes atendidos)(42). Por esto las cifras referentes al área 11 han sido estimadas con datos de los estudios aludidos y con otros propios que la extensión de este artículo no permiten comentar(43).
Por los datos existentes de diversas fuentes (UMC, Asistencia Primaria, algunos no totalmente concordantes) se puede estimar que poco más de 2 (2,1-2,3) pacientes por cada mil consultas en asistencia primaria fueron enviados al neurólogo (ambulatorio) en el periodo 1995-1997.(44). La frecuentación de pacientes ambulatorios en el SNS de esta área no es conocida, la hospitalaria es del 86%(45). La Tabla 3 analiza la demanda neurológica en el área 11 (año 1.996). Se comienza por los pacientes ingresados en Sala de Neurología adultos e infantil (acojen pacientes área 11 en un 85,8% y 31,5% respectivamente), y por los ingresados en el Hospital que requirieron consulta neurológica (estimada su pertenencia al área 11). También se estima la pertenencia al área 11 de los pacientes (primariamente neurológicos) que requirieron consulta neurológica en el S de Urgencias hospitalario. El cálculo de primeras consultas hospitalarias procedentes del área 11 ha sido conservador y proviene de estudios "ad hoc", realizados en las policlínicas de N. General (MAM) y Neuromuscular (EGR), en las otras consultas especializadas no se han considerado casos "nuevos" porque el porcentaje era escaso, menor del 5%. Los pacientes de la Neurología ambulatoria se han considerado todos pertenecientes al área 11 (9.747). La Neurología infantil atiende consulta sólo en el Hospital (87,5% pacientes del área 11). En la Tabla 4 se exponen los índices de demanda en el área referidos a 1996 (un análisis detallado de estos datos se ha enviado a "Neurología"). Se realizaron 11.096 primeras consultas neurológicas ambulatorias (excluidas urgencias hospitalarias) de adultos y niños lo que supone: 14,5 consultas MHA. A esta cifra hay que añadir 1,4-2 primeras consultas MHA realizadas en el S de Urgencias del Hospital y 1,6 MHA procedentes de pacientes ingresados (no se han corregido por reingresos por su muy bajo porcentaje). En total, 17,5-18,1 primeras consultas neurológicas MHA y 34 consultas sucesivas MHA en este área. La demanda para primeras consultas está en un rango medio, cifras análogas a las del estudio de Zaragoza(36). Y están en el rango bajo las cifras de consultas sucesivas, según parámetros de Kurtzke(20). Razonablemente por la estructura de edad y sexo (población que envejece), de ubicación urbana, y de elevada frecuentación en el SNS, estas cifras van a tender a incrementarse substancialemente en los próximos años.
Este análisis pone de manifiesto que la cuantía de demanda neurológica en nuestro país en el SNS alcanza rangos "norteamericanos"(20) (15-20 primeras consultas por MHA), pero no nuestros recursos neurológicos (análisis limitado al contingente de neurólogos) que están por debajo (unos 2,5 NCMH frente a los 4 NCMH norteamericanos(21)). Un problema.
Más problemas: es previsible un incremento de la demanda neurológica por el envejecimiento de la población y por motivos culturales. Este es un fenómeno del mundo occidental, sobre todo en Europa, que ha hecho modificar las previsiones de neurólogos en Gran Bretaña(46).
¿Cómo afrontar una demanda neurológica muy elevada para los recursos existentes, y, además, conseguir una asistencia de calidad para el progreso de la Neurología con consultas saturadas? El análisis de las soluciones requiere otro artículo, pero la discusión está abierta.
¿Cómo afrontar una demanda neurológica muy elevada para los recursos existentes, y, además, conseguir una asistencia de calidad para el progreso de la Neurología con consultas saturadas? El análisis de las soluciones requiere otro artículo, pero la discusión está abierta.
Tabla 1
PRINCIPALES RECURSOS NEUROLOGICOS
1.985*
1.989**
1998***
Neurólogos SNS
380
524
950-1.000
Neurólogos SNS y otros
1.050-1.200
Neurólogos por 100.000 hbts SNS
1
1,44
(0,5-3,1)2,4- 2,5
Neurólogos por 100.000 hbts SNSy otros
2,7- 3,0
CN en HG
1.148
1.825
sd
CN en HG por100.000 hbts
3
3-6 &
(1,5-11,3)sd
Abreviaturas:
SNS: Sistema Nacional de Salud
hbts: habitantes; CN: camas neurológicas; HG: hospitales generales; sd: sin datos fiables;()Rangos reales de la encuesta
&: cifras medias
* Encuesta de la Comisión Nacional de Neurología(6)
** Encuesta Reunión Valencia angloespañola(14)
*** Estimaciones del autor en letra bastardilla
Tabla 2
DEMANDA DE ATENCIÓN NEUROLÓGICA
Primeras consultas al neurólogo* por 1.000 habitantes/año
| Autor | año | Lugar | Consultas |
| Almenar et al(33) | 1985 | CC AA Valencia | 14-35& |
| Pondal et al(10) | 1989 | Madrid | 8,9 |
| Escudero et al(34) | 1994 | Xátiva | 8,4 |
| Catalá) | 1994(39) | CC AA Valencia | 15 |
| Gracia-Naya et al(36) | 1996 | Zaragoza | 18,3 |
| Gracia-Naya et al(37) | 1997 | CC AA Aragón | 11,7 |
| Villagra et al(38) | 1997 | Las Palmas | 35&& |
| Batalla(39) | 1997 | Barcelona | 7,6 |
Abreviaturas:
* Neurólogo ambulatorio y extrahospitalario
& Cálculo propio con los datos brutos de consultas por semana
(rangos según grupos de edad, 35 corresponde a ancianos)
&& Cálculo propio con los datos de los autores
Tabla 3
DEMANDA NEUROLÓGICA EN EL ÁREA 11 (H.U. "12 DE OCTUBRE")
Año 1.996
| Neurología Adultos | Pacientes | Primeras Consultas pacientes Area 11 |
| Hospital General | ||
| Pacientes ingresados | ||
| -- Sala: | 408 | 320 |
| --PIC a N General | 430 | 320e |
| -- -- -- -Neuromuscular | 96e | 82e |
| Consultas* | ||
| Primeras consultas | ||
| --N General y otras | 692 | 331e |
| ----Neuromuscular | 1.304 | 264e |
| -Sucesivas* | 8.292 | |
| C.E.P. | ||
| Consultas | ||
| -Primeras de a. primaria | 9.747 | 9.747e |
| -Sucesivas | 16.531 | 9.260 |
| Neurología Infantil | ||
| Hospital infantil | ||
| PIC ingresados | 441 | 139e |
| Consultas | ||
| -Primeras consultas | 862 | 754e |
| -Sucesivas | 2.542 | |
| Urgencias Hospitalarias | ||
| (adultos e infantil) | 1.052-1.500 | 932-1.326e |
Abreviaturas:
e: valores estimados, véase el texto. N: Neurología
*Consultas de Neurología General y Consultas neurológicas especializadas (Neuromuscular, Epilepsia, Demencia y otras)
C.E.P: Centros de especialidades periféricos
En cursiva primeras consultas ambulatorias
Tabla 4.
DEMANDA NEUROLÓGICA EN EL ÁREA 11 (H.U. "12 DE OCTUBRE")
(Indices de demanda por mil habitantes/año) Año 1.996*
Tipos de pacientes Nº Indices por mil habitantes/año Primeras consultas: Consultas ambulatorias 11.096 14,5 Consultas Urgencias 932-1326 1,4-2 Pacientes ingresados 861 1,6 total 17,5-18,1 Consultas sucesivas 25.122 34
*Valores estimados, véase texto.
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Agradecimientos: A drs MA Morales y E Gutierrez del S de Neurología por sus estudios específicos y los Drs A Alberquilla y C González de M Comunitaria por su información
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