Sección de Neurología
Hospital Universitario de San Juan. Alicante.
Conocer las necesidades asistenciales de una población determinada es el paso inicial en la planificación sanitaria. El primer problema con el que nos encontramos es la definición de la necesidad. La necesidad es una deficiencia o ausencia de salud determinada a partir de criterios biológicos o epidemiológicos, que conduce a tomar medidas de prevención, tratamiento, control o erradicación. La necesidad puede ser contemplada desde distintos puntos de vista, dando origen a distintos tipos de necesidad: necesidad normativa: la definida por un experto o grupo de expertos en relación a una norma establecida deseable u óptima; necesidad sentida: la percepción de una población de sus problemas de salud o de lo que desea como servicios sanitarios; necesidad expresada: equivalente a la demanda de servicios sanitarios y cuidados, y necesidad comparativa: la que la población debería tener dado que tiene las mismas características que otra población en la que se ha identificado la neesidad.
La necesidad de asistencia especializada en Neurología de una población determinada no es constante y puede variar en el tiempo dependiendo de una serie de condiciones cambiantes, motivo por el cual debe realizarse una reevaluación periódica a fin de adaptar los servicios prestados con la necesidad real de la población en cada momento. Existe una serie de variables que influyen en el cálculo del número de neurólogos necesarios en una población determinada, inherentes unas al método de cálculo elegido y otras a las características propias la población, de la asistencia primaria y de la propia asistencia neurológica, así como de los estándares de asistencia admitidos.
Para realizar un estudio sobre necesidades asistenciales, en nuestro caso sobre las necesidades de asistencia neurológica especializada, se deben tener en cuenta o seguir los siguientes pasos: establecer la pertinencia del estudio de necesidades, determinar los fines del estudio, determinar la población de estudio, elegir el tipo de indicadores, localizar las fuentes de información, elegir los procedimientos y métodos de realización del estudio, elaborar el protocolo, recoger la información, analizar e
interpretar los resultados, elaborar y redactar el informe.La información para el cálculo de necesidades puede obtenerse mediante compilación, que consiste en el acopio y elaboración de una información ya existente, desarrollo que consiste en la recogida de información nueva obtenida con los fines específicos del estudio e integración, que consiste en la utilización de dos o más fuentes de información. Estos tres métodos difieren tanto en el coste como en la calidad de los datos obtenidos. Los métodos basados en la compilación son baratos y rápidos, puesto que se trata de elaborar una información ya existente; permiten cuantificar la demanda pero no analizar las causas ni la posible evolución de la misma. Los métodos basados en el desarrollo obtienen información de forma prospectiva y en relación específica con el fin buscado, motivo por el cual la información obtenida es más específica , permite incluir variables explicativas y analizar las causas de la demanda. Sin embargo estos métodos son más costosos, puesto que consumen tiempo y dinero.
Globalmente los métodos para la identificación de necesidades se agrupan según las siguientes categorías: indicadores del sistema de salud: sociodemográficos (pirámide de edad, tasas brutas de mortalidad y natalidad, tasas de emigración, crecimiento demográfico, crecimiento natural, fecundidad, pobreza, etc), sanitarios (mortalidad, morbilidad, factores de riesgo, incapacidad), de utilización (tasas de consultas médicas, intervenciones quirúrgicas, exploraciones realizadas, visitas realizadas, hospitalización, estancia media, etc.), de los recursos (humanos, físicos, financieros), extrapolación; encuestas (encuesta de salud); búsqueda de consenso (por informadores clave, técnica Delphi, grupo nominal, braimwrating, brainstoring, forum comunitario, impresiones de la comunidad).
Los indicadores son medidas que pueden resumir un conjunto de estadísticas y consisten en compilar información ya existente. Su utilización directa es poco expresiva, motivo por el que se utilizan porcentajes, tasas o razones e índices que permiten su comparación con los obtenidos en otras poblaciones o en otros momentos. Ayudan a determinar la importancia de los problemas, determinar prioridades e identificar los grupos objetivo de las intervenciones. Los indicadores sanitarios con medidas directas o indirectas del estado de salud de la población. Los factores de riesgo son considerados como precursores de la aparición de determinadas enfermedades. El análisis de los indicadores de utilización se basa en la hipótesis de que la utilización de servicios se corresponde con las necesidades en
materia de servicios; tanto el individuo como el profesional son responsables de la utilización de los servicios sanitarios: el individuo como responsable del primer contacto (primera visita) y el profesional como responsable de los contactos posteriores (visitas sucesivas, solicitud de exploraciones complementarias, envío a otros facultativos). Las medidas de utilización suelen referirse a una población y un periodo de tiempo determinado o a un episodio concreto, entendiéndose por episodio como una enfermedad (aguda o crónica) o como el conjunto de servicios prestados que pueden atribuirse a la aparición de una enfermedad concreta en un momento concreto. Los indicadores de los recursos sanitarios hacen referencia a la capacidad del recurso a su empleo y a la relación entre ambos (por número de camas disponibles, porcentaje de ocupación etc.).El enfoque por encuesta trata de producir nuevas estadísticas sobre la población a estudio, presentando la ventaja de aportar datos sobre aquellos que no utilizan el sistema de salud y sobre un problema de salud determinado. Aportan datos subjetivos puesto que se pregunta a las personas sobre la percepción que tienen de su estado de salud y de sus necesidades.
Los métodos basados en la búsqueda del consenso se basan en la idea de que el acuerdo obtenido entre un grupo de personas que conozcan bien la comunidad o los problemas del estudio es suficiente para la obtención de información útil sobre determinado problema de salud. Se reúne a personas en contacto con la comunidad o con el problema a estudiar, que son consideradas como expertos en dicho problema, existiendo varias técnicas. En el enfoque a través de informadores clave y en la técnica Delphi se utiliza la encuesta, y no hay contacto directo entre los expertos participantes; la técnica del grupo nominal y el brainwrinting utilizan la reflexión individual, el brainstoring y el forum comunitario la interacción y la técnica de impresiones de la comunidad utiliza varias de estas
técnicas.Como puede verse estos enfoques obtienen distintos tipos de información. Así los indicadores aportan información sobre la necesidad expresada, las encuestas aportan información sobre la necesidad sentida y las técnicas basadas en la búsqueda del consenso aportan información sobre la necesidad normativa. En consecuencia, dado que cada uno de estos métodos aporta información de distinta calidad y sobre distintos conceptos, no se puede establecer en la actualidad cual es el método ideal para el establecimiento de las necesidades reales en una población determinada y en un momento determinado. Para ello debería sintetizarse la información obtenida de distintas fuentes.
Centrándonos en el problema específico de la Neurología la demanda de asistencia especializada en un área determinada y en un momento determinado depende de la estructura de la población (distribución por edad y sexo), sus características sociosanitarias (prevalencia de los distintos factores de riesgo y de los distintos problemas neurológicos), características de la asistencia primaria en lo que a recursos humanos y materiales se refiere (número de médicos disponibles y su formación neurológica, su capacidad de acceso a exploraciones complementarias), accesibilidad a la asistencia especializada (número de neurólogos disponibles en un momento dado y su distribución geográfica, circuitos asistenciales). Esto hace que áreas próximas geográficamente puedan tener necesidades distintas y que las necesidades de un área concretar puedan diferir en el tiempo. En consecuencia se hacen necesarios estudios específicos para cada área.Actualmente la sanidad en los países occidentales tiende a gestionarse como las grandes empresas, de forma que al disponer de recursos limitados, se intenta obtener el máximo beneficio. Para ello necesario una buena planificación sanitaria que debe basarse en el cálculo lo más exacto posible de las necesidades asistenciales, de forma que a partir del mismo puedan establecer los programas de salud necesarios en concordancia con los recursos disponibles. Son bastantes los trabajos que se están desarrollando con objeto de planificar de forma razonable las previsiones futuras de especialistas médicos, basándose en las necesidades asistenciales, la mayoría de los cuales se han realizado en ámbito anglosajón. A nivel de la Neurología española diversas instituciones como la Sociedad Española de Neurología, la Sociedad Valencia de Neurología, la Comisión Nacional de Neurología del Ministerio de Sanidad o el Instituto Nacional de la Seguridad Social, han publicado varios estudios sobre los recursos humanos y tecnológicos de la Neurología en nuestro país, pero son pocos los trabajos sobre la determinación de necesidades asistenciales.
En los últimos años se han realizado en nuestro ámbito varios estudios basados en el método de la encuesta a informadores clave, que han tratado de definir las necesidades de asistencia neurológica tanto desde la visión del los médicos de asistencia primaria (tres estudios ralizados en las áreas sanitarias de Alcoi, Alicant y San Juan, en la Comunidad Valenciana) como la visión del especialista (dos estudios realizados uno en el ámbito de la Sociedad Valenciana de Neurología y otro en él de la Sociedad Española de Neurología). La metodología ha sido la misma en los cinco estudios: se ha elaborado una encuesta en la que se presentan un total de 47 problemas neurológicos, preguntándole al encuestado que porcentaje de pacientes con cada uno de dichos problemas considera que deberían ser evaluados por el neurólogo en primera y sucesivas visitas. En cada uno de los estudios el número de horas necesarias para la asistencia neurológica se obtuvo mediante la suma de las horas necesarias para la asistencia de cada uno de los problemas considerados. Para ello se utilizó la fórmula propuesta por Kurtzke (1986):
Horas/año/condición = (Ix40) + (Ix2.5x20) + [Ix1x20 (años-1)]xp
Donde: I: incidencia ajustada = incidencia x proporción que debería ver neurólogo en primera visita de cada problema estudiado. 40: minutos asignados a una primera visita. 20: minutos asignados a una visita sucesiva. 2 .5: visitas sucesivas durante el primer año. 1. visitas sucesivas anuales con posterioridad. Años: duración media de cada problema. P: proporción visitas sucesivas/primeras visitas.
A fin de que los resultados fueran comparables con los obtenidos en otros estudios realizados con la misma metodología, se utilizaron los cifras de prevalencia y duración media de cada problema propuestos por Kurtzke (1986). Para el cálculo del número de neurólogos se consideró que un neurólogo tipo en dedicación exclusiva en el sistema público de salud dedica 660 horas anuales a la asistencia en consultas externas. Los resultados de los cinco estudios se resumen en lo siguiente:
HORAS NEUROLOGICAS NEUROLOGOS/
ANUALES/100.000 hab. 100.000 hab.
- ALCOI* 3.482 5.3
- ALICANTE* 4.046 6.1
- SAN JUAN* 5.824 8.8
- SVN& 4.601 7
- SEN# 4.815 7.3
* Encuesta realizada a médicos de asistencia primaria en las áreas referidas.
&, # Encuesta realizada a neurólogos: & Sociedad Valenciana de Neurología;
# Sociedad Española de Neurología.Como puede apreciarse en los cinco estudios realizados se obtiene un número elevado de horas neurológicas anuales necesarias para cubrir idealmente la asistencia neurológica especializada en nuestro ámbito, existiendo un alto paralelismo entre los resultados obtenidos en las encuestas a médicos de asistencia primaria y a especialistas. No hemos de considerar las cifras de obtenidas de neurólogos/100.000 habitantes necesarios en términos absolutos, sino que el neurólogo/100.000 habitantes debe considerarse como un indicador global de necesidades. Lo que si puede deducirse de estos datos es que nuestro modelo de asistencia neurológica especializada es un modelo en el que existen unas necesidades y demanda elevadas de asistencia neurológica especializada, con una tendencia a la asistencia neurológica directa de cada paciente. Es decir, que tanto en opinión del médico de asistencia primaria como en opinión del neurólogo un elevado porcentaje de pacientes deben ser estudiados y seguidos por el propio neurólogo, frente a otros modelos, de menor demanda, en los que el neurólogo actúa como
consultor, es decir, evalúa al paciente en una ocasión, dejando su seguimiento al médico de asistencia primaria.En cualquier caso no debemos considerar el cálculo de las necesidades de asistencia neurológica especializada como un asunto cerrado, puesto que en su evolución, tal como se ha planteado previamente influyen múltiples variables que deben ser tenidas en cuenta.
BIBLIOGRAFIA:
Alfonso JL.Técnicas avanzadas de marketing y planificación sanitaria. Barcelona. DOYMA: 1991.
Almenar FR, Martí JF, Martínez MJ, Gracia C. Utilización de los servicios de salud de la Seguridad Social: la especialidad de Neurología de la Comunidad Autónoma de Valencia. Actas Luso Esp Psquiatr 1985;13:95-102.
Arriolo PB. Materiales para una planificación de la especialidad de Neurología en la Comunidad de Madrid. Dirección Provincial del INSALUD de Madrid. Madrid, 1988:1-123.
Bermejo F. Recursos neurológicos en el sistema de asistencia médica en España. A propósito de una encuesta realizada por la Comisión Nacional de Neurología. Neurología 1986;1:77-79.
Catalá J. La asistencia neurólogica en los hospitales de área y centros de especialidad de la Comunidad Valenciana en 1994. Rev Neurol 1995;23:1111-1115.
Delgado JM, Gómez R, Montiel I, et al. Análisis de las necesidades de asistencia neurológica en Alcoi a través de una encuesta a informadores clave. Rev Neurol, 1993;21:200-204.
Dyken ML. The continuing undersupply of neurologist in hte 1980's; impressions based on the data of three studies. Neurology 1982;32:651-656.
Gómez R, Alberdi M, Higuero I, et al. Análisis de las necesidades de asistencia neurológica en el área sanitaria de Alicante a través de una encuesta a informadores clave. Rev Neurol 1993;21:262-265.
Grau Veciana JM, Berciano JB, Chacon JP. Informe sobre la situación de la Neurología en los centros del Insalud y su docencia a pregraduados. SEN, 1-17 (ciclostilado). Barcelona, 1983.
Joint Commission on Neurology of the American Neurological Association and the American Academy of Neurology. Neurology manpower: a survey. US Department of Health Education and Welfare, NICDS monograph 16, DHEW publication 77-1256. Behtesda, MD:NIH, 1977.
Kurtzke JF, Bennet DR, Berg BO, et al. On national needs for neurologist in the United States. Neurology 1986;36:383-388.Lantong Hewer R, Wood VA. Neurology in the United Kindong.II: a study of current neurological services for adults. J Neurol Neurosurg Psychatry 1992;46:210-213.
Martín R, Puigcerver MT, Delgado JM, et al. Valoración de las necesidades de asistencia neurológica en el área sanitaria de San Juan de Alicante a través de una encuesta a informadores clave. Rev Neurol 1995;23:860-865.Martín R. El modelo de asistencia neurológica en la Comunidad Valenciana. Rev Neurol 1995;23:1106-1110.
Martín R, Matías-Guiu J. Modelos de asistencia neurológica. En Matías-Guiu J, Láinez JM, eds. Gestión sanitaria y asistencia neurológica. Barcelona: JR Prous, 1994;13-21.Menken M. The comming oversupply of neurologist in hte 1980's. JAMA 1981;245:2401-2403.
Menken M, Hopkins A, Murray TJ, Vates T. The scope of neurological practice and care in England, Canada and United States. Arch Neurol 1989:46:210-213.
O'Doherty DS. National need for neurologist: commentary on the GMENAC report. Neurology 1984;34:1228-1230.
Pineault R, Davaluy C. La planificción sanitaria. 2 ed. Barcelona: Masson, S.A:1989.