Presentación del caso clínico a cargo del Dr. Sebastian Fernandez. Unidad de Neurologia. Hospital General de Elda. Discusión: Dr. Vicente Medrano. Unidad de Neurología del Hospital del SS Vega Baja. Alicante

Historia Clínica

Paciente de 77 años de edad.

Antecedentes sin interés.

Ingresa por cuadro de 1-2 meses de evolución de dificultad para caminar por debilidad distal de extremidades inferiores, acompañado de parestesias y disestesias en ambos pies, en el contexto de un cuadro general de astenia y anorexia. Cierta pérdida de peso no cuantificada.

Exploración física: Consciente y orientada. Buen estado general. Discreta palidez cutáneo-mucosa.. No adenopatías, AC rítmica, sin soplos. AP algunos crepitantes bibasales. No esplenomegalia. Neurológico: Estado cognitivo, lenguaje y pares craneales sin alteraciones. Discreta debilidad en musculatura intrínseca de mano derecha. Debilidad distal en miembros inferiores, fundamentalmente para flexión dorsal de ambos pies, asimétrico, mucho mas evidente en el derecho ( pie caído). Flexión dorsal D 2/5, I 4/5. Flexión plantar D 4/5, I 4+/5. Sensibilidad: ( pinchazo y táctil fina ) reducida en cara externa y dorsal de ambos pies, mas evidente en el lado derecho. Hipoalgesia en territorio cubital derecho. Reflejos rotulianos hipoactivos y aquileos abolidos.

Exámenes complementarios: Hemograma: Hb 9,3. Hto 28,3. Hematíes 3,14. CHCM 32,8. Leucocitos 12300 con formula normal. Plaquetas 506. Bioquímica: Glucosa 96 mg/dl, urea 42 mg/ dl, creatinina 1.13 mg/dl, colesterol 201, HDL 51, LDL 116mg/dl TG 171 mg/dl, , calcio 9.50, fosforo 3.10 mg/dl, proteinas totales 6.43, albumina 2.38 gr/dl, Sodio 139, potasio 4.30 mmol/l, GOT 38, GPT 49, f. Alcalina290, GGT 42, LDH 209 UI/l. Fracciones en proteinograma: Albumina 30.5%, alfa 1 10.9%, alfa 2 14.4%, beta 11.1%, gamma 33%. IgA: 690 mg%, IgG. 1710 mg%, IgM 192 mg% Proteina C reactiva 204. VSG 124 F.Reumatoide 580 ANA negativo. Alfa fetoproteina 1.9 UI/ml (0.4-15), CEA 0.4 ng/ml (0.5-3) Ac anticitoplasma de neutrofilos negativo Crioglobulinas negativo. AgSHB positivo AcS HepB negativo Anti core HB positivo. Rx torax sin hallazgos Ecografia abdominal colelitiasis Gastroduodenoscopia normal. Colonoscopia: diverticulo de sigma. ENG_EMG: Signos de polineuropatía distal, de tipo mixto, con predominio de la afectación sensitiva y axonal, asimétrica, más acusada en miembros inferiores. Afectación grave de ambos CPE y moderada de tibiales posteriores y ambos cubitales. Biopsia de A. Temporal: arteriosclerosis. Biopsia de mucosa rectal negativa para amiloide..

Se realizó una prueba diagnóstica.