CASO CLÍNICO SESIÓN INTERHOSPITALARIA.

NOVIEMBRE 2000.

Presenta: Hospital General Universitario de Alicante. Dr. Matías-Guiu /Dra Castaño.

Defiende: Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy. Dr. J. Herrero.

Motivo de Ingreso: Mujer de 27 años que acude a Urgencias remitida por Neurólogo privado para ingreso por presentar desde 3 dias antes cefalea, pérdida de fuerza en extremidades izquierdas y adormecimiento en miembros inferiores. A su ingreso aporta RM encefálica realizada en centro privado que informa de múltiples focos hiperintensos en T2 con captación de contraste, sin edema perilesional, de localización preferente en ambos centros semiovales, sustancia blanca periventricular, ganglios basales sobre todo derechos y trayecto del n. óptico izquierdo, que sugieren focos desmielinizantes, indicativos de lesiones agudas o subagudas y ocupación del seno esfenoidal izquierdo sugestiva de sinusitis.

Antecedentes Personales: No refiere reacciones alérgico-medicamentosas. No Factores de riesgo vascular ni metabolopatias conocidas. No hábitos tóxicos en la actualidad. Ex-consumidora importante de cocaína esnifada con perforación de tabique nasal secundario. Un embarazo a término (1 hija de 5 años sana). No abortos. No enfermedades sistémicas conocidas: no antecedentes de fiebre, lesiones cutáneas ni artralgias/artritis.

Ingresada en el Servicio de Oftalmología 5 semanas antes por disminución progresiva de la agudeza visual y de la percepción de los colores bilateralmente con molestias dolorosas con los movimientos oculares, con el único antecedente reciente de faringoamigdalitis en la semana previa a su ingreso. A la exploración: AV O.D.=0.6 y O.I.=0.1 con borrosidad ligera del borde nasal de ambas  papilas. Por indicación de Neurología se realizó durante su ingreso RM encefálica y orbitaria que no mostró hallazgos patológicos salvo ocupación de senos craneo-faciales y de forma importante del receso izquierdo del seno esfenoidal y ambos senos maxilares. Consultados los ORL, solicitan un TC de senos  paranasales que confirma la ocupación maxilar bilateral y esfenoidal, realizándose fibroscopia de senos: Perforación septal anterior, con resto de exploración normal. Dada la ausencia de signos de celulitis orbitaria ni rinorrea, los hallazgos de la RM y el TC se interpretan como  una hipertrofia inespecífica de la mucosa. Se realizan Potenciales Evocados Multimodales con PEAT y PESS normales y PEV por flash con detección de onda I del ERG únicamente, estando abolidas las ondas II a V en ambos ojos.  Por damero reversible, sin respuestas visuales por muy baja AV en ambos ojos, compatibles con la sospecha clínica de NO posterior.  Se realiza tratamiento con  Metilprednisolona en megadosis de 1 gr /día sin mejoría aparente del déficit visual, siendo alta hospitalaria con el diagnóstico de Neuritis Optica Retrobulbar bilateral  con una AV de 0.1 bilateral y ligera palidez de papilas.

E. NEUROLÓGICA: Buen nivel de conciencia. Inquietud psicomotriz. No disfasia. Pupilas con midriasis media lentamente reactivas a la luz. AV O.1 bilateral: movimiento de manos. Fondo de ojo: papilas ligeramente atróficas. MOC conservados. Paresia VII y XII supranucleares  izquierdas Hemiparesia izquierda de predominio facio-braquial 3/5, crural 4/5. Hemihipoestesia izquierda con extinción  sensitiva. Reflejos ósteo-tendinosos: vivos en extremidades inferiores. Reflejo cutáneo-plantar: extensor bilateral. Dismetría en extremidades izquierdas proporcionada al grado de paresia. Marcha parética.

E. SISTÉMICA: Sin hallazgos de interés.

E. COMPLEMENTARIAS:

Hemograma: leucocitos 9160, N  94.4% (8650) , Ly 4.3% (400), Mo 0.2% (200), Eo 0.2% (200), Ba 0.7% (700) .Serie roja y plaquetar  sin alteraciones. VSG 33.

                Bioquímica:  normal

                Orina: sistemático pH 8.0, nitritos +, proteinuria 25 mg/dl. Sedimento: leucos 2/campo y CEP abundantes.

                Coagulación , Rx tórax , EKG : sin alteraciones.

                Proteinograma: normal

RME: múltiples focos hiperintensos en T2 que afectan la sustancia blanca supraventricular ( ambos centros semiovales , cápsula interna derecha y sustancia blanca periventricular que llegan a  afectar marginalmente la señal de núcleos grises) que en las secuencias postadministración de contraste pese a estar artefactadas por movimientos no parece que exista captación marcada de contraste. Las lesiones establecen en primer lugar relación con cuadro agudo de desmielinización.

TSH 1,71 , T4 Libre 1.0 (normal), PCR 0.1 , ECA 17(normal) , FR 20 (normal), Autoinmunidad: ANA, Ac antimitocondriales y anti-músculo liso negativos. Ac.  láctico 22.2 y pirúvico  0.38 (normales).

Estudio de LCR: Citoquimia: hematies 115/ mm3, glucosa y proteinas normales, ADA negativo , cultivos para gérmenes habituales y mycobacterias  negativos . Estudios serológicos habituales negativos salvo positividad para toxoplasma, rubeola, sarampión, HSV, VEB, y CMV en rango bajo (latencia/persistencia). Citología: normocelular . Inmunoelectroforesis: Indice Ig G 0.61 , disfunción de la BHE sin síntesis local de IgG ni IgA. No se detectan bandas oligoclonales.

Se solicitó una Prueba Complementaria que resultó diagnóstica.