PRESENTA: Dr. Jaume Morera Unidad de Neurología. Hospital Marina Alta. Denia

DISCUTE: Dr. Joaquín Carneado Servicio de Neurología. HGU Alciante

Paciente de 37 años que ingresó el 19/2/01 en nuestro centro por cuadro de hemiparesia aguda en el contexto de síndrome febril acompañado de afectación del estado general.

ANTECEDENTES PERSONALES Intervenida de vesícula por colelitiasis hacía tres años y de ovarios (quistes) hacía dos. No refería otras enfermedades médicas relevantes. Fumadora de 20 cigarrillos al día. No alergias conocidas.

HISTORIA DE SU ENFERMEDAD Según su madre, durante la semana anterior al ingreso la paciente no se encontraba bien, apenas comía y no supo afirmar si tenía fiebre. Un día antes del ingreso, la paciente tomó analgésicos refiriendo sensación distérmica y dolorimiento generalizado. El día del ingreso, presentó un cuadro agudo de hemiplejía izquierda asociándose a mal estar general y sudoración, objetivándose en Urgencias fiebre de 39ºC. Se quejaba de cefalea moderada sin nauseas ni vómitos. La paciente era alemana, no hablaba español y estaba somnolienta, por lo que el interrogatorio por aparatos no fue valorable; sin embargo, al interrogar a la madre no parecía haber otros síntomas aparte de los referidos.

EXAMEN FÍSICO EN URGENCIAS Mujer con obesidad moderada, somnolienta, que mostraba cierta indiferencia al medio. Tª 39ºC, TA 110-100/50. Regular estado general, de aspecto pálido (piel y mucosas), bien perfundida e hidratada. AC: tonos rítmicos a 100 latidos por minuto. Soplo protosistólico ténue. AP: murmullo vesicular. Abdomen dentro de la normalidad. Tacto rectal negativo para melenas. No adenopatías palpables. No manchas en piel ni en mucosas.

EXAMEN NEUROLÓGICO: somnolienta, poco colaboradora (además de las dificultades idiomáticas referidas). Nuca empastada. Motilidad ocular sin limitaciones. Pupilas isocóricas. Paresia facial inferior izquierda. Hemiplejía izquierda franca con Babinski e hipotonía. Examen de la sensibilidad no valorable.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y EVOLUCIÓN

• 19/02/01: BIOQUÍMICA de Urgencias: gluc 107, urea 21, creat 0.9, Na 131, K 4, CK 18. HEMOGRAMA: 13000 leucos, Hb 8.6, hematocrito 25, VCM 84. Plaquetas 153000. COAGULACIÓN BÁSICA: APTT 35, I Quick: 69%, Fibrinógeno 512.
• TAC craneal (19/02/01): hipodensidad en lóbulos temporal y frontal cortical y subcortical derechos. No edema ni efecto masa. No se administró contraste.
• Rx Tórax (19/02/01): silueta cardiaca de tamaño normal. No alteraciones en parénquima pulmonar.
• LCR (19/02/01): 270 leucos (80% polimorfonucleares), 450 hematíes. Glucosa 58, proteínas totales 51. Se realizaron Gram y cultivos que fueron negativos (resultados a posteriori). Presión de apertura 23 cm de H20. Se solicita PCR para Herpes virus.
• RMN craneal 20/02/01 (desde Puertas de urgencias): engrosamiento y aumento de señal en T2, hipodensidad en T1, sobre la región cortical de lóbulo temporal y parietal derecho y sustancia blanca subyacente, sin evidencia de realce tras la administración de contraste paramagnético.
• Analítica ordinaria (21/02/01): BIOQUIMICA: glucosa, urea, creatinina normales. Ca 7.9, P 2.7, Prot totales. 5.9; B total 0.4, GOT 34, GPT 55, F alcalina 344 (N hasta 279), GGT 63 (N hasta 50), LDH 801. Na y K normales. HEMOGRAMA: 9400 leucos, Hb 8.2, VCM 85, plaquetas 176. VSG 75.
• La paciente ingresa en la planta de MIN con Zovirax IV a dosis de 750mg cada 8h IV, Cefotaxima 2g c/6h, líquidos IV y O2. Durante los siguientes días la paciente se encuentra mejor, más reactiva y conectada con el medio. Persiste con febrícula de 37.5-38 ºC con algún pico ocasional de 39 ºC. Se solicita valoración por hematología por la anemia: anemia normocítico-normocrómica sugestiva de inflamatoria. Se realizan frotis: aislados esquistocitos. El estudio para Hemoglobinuria paroxística nocturna resulta negativo. Vit B12 647, Ac fólico 6.9 LCR (23/02/01): 270 leucos (62% PMN, 38% linfos), 360 hematíes. Glucosa 36, proteínas 62, ADA 16 (Normal hasta 6). Cultivo: Enterococo faecalis resistente a Cefotaxima (resultados del 27/02/01) Hemocultivo (res. 26/2/01): enterococos.
• Se inicia tratamiento con Ampicilina y Gentamicina que son sustituidos al día siguiente por Imipenem 500 c/8h. La paciente persiste con mejoría lenta y progresiva del estado general y hemiplejía izquierda. Persiste la febrícula. Se realiza ecografía abdominal (26/02/01) que es normal. Se informa de la existencia de una discreta cantidad de derrame pleural por encima del diafragma izq. Una nueva Rx Tórax (26/02/01) no muestra alteraciones.
• El 1/03/01 refiere dolor en ingle izq. que aumenta sensiblemente al movilizar el muslo. No dolor en reposo. No dolor en periné. Se realiza Rx de cadera que es normal y se solicita interconsulta a traumatología: Estos solicitan RMN de cadera derecha por sospecha de artritis séptica o derrame articular.
• RMN cadera (6/03/01): hallazgos compatibles con edema intramuscular a considerar rabdomiolisis. No lesiones óseas. No se realizaron CK. La paciente sigue mejorando de su estado general. A partir del dos de marzo queda apirética y mejora el dolor con antiinflamatorios. Se reinstaura la RHB (que se había suspendido a causa del dolor en miembro inferior izquierdo)
• Se realiza TAC de control (sin contraste) el 2/03/01: imagen hipodensa subcortical y periventricular parietal y temporal derecha sin efecto masa. El 9/03/01 se realiza una prueba que da el diagnóstico. Se remite la paciente a otro hospital para tratamiento definitivo.

Jaume Morera, redactor del caso, suscribe que los hechos que aquí se relatan -aunque increíbles y chocantes- son totalmente verídicos ?