La neurosonología surge de la necesidad de fundir bajo un mismo epígrafe dos técnicas basadas en el mismo fundamento físico, la utilización de los ultrasonidos aplicados al estudio de las enfermedades en seres humanos, pero habitualmente dispersas, el estudio carotídeo y el estudio transcraneal. En definitiva se define como la aplicación de los ultrasonidos al estudio, evaluación y tratamiento de las enfermedades neurológicas. Cada vez que oimos hablar de la conjunción del término neuro con algún otro término podemos caer en la tentación de pensar que se trata de la locura de algunos pocos interesados en un tema puntual. A lo largo de las páginas siguientes intentaremos explicar la relevancia que a nuestro juicio tiene este término en cuanto a lo que puede suponer de revolución y revulsivo para una especialidad que tradicionalmente había quedado circunscrita a una exploración clínica muy fina y precisa pero sin técnicas diagnósticas propias.
La utilización de técnicas de ultrasonidos en neurología cuenta con múltiples indicaciones, y es posible que esta lista se incremente en los próximos años. La principal indicación es su aplicación al estudio neurovascular. Esta indicación incluye a su vez un gran número de técnicas u objetivos que puede cumplir la técnica. Un estudio neurovascular creemos que nunca debe detenerse en la evaluación de los troncos supraaórticos. Cada día existen mayores evidencias de la gran importancia de las alteraciones vasculares intracraneales, ya sea a nivel del polígono de Willis o los grandes troncos arteriales que surgen de él como a nivel de las arteriolas. Todos estos puntos pueden ser evaluados de forma directa o indirecta mediante el estudio Doppler transcraneal. La versatilidad de esta técnica le confiere realmente unas condiciones idóneas para convertirse en un instrumento básico en la valoración de los pacientes con enfermedad vascular cerebral. Especialmente la conjunción del estudio de troncos supraaórticos y el transcraneal creemos que están llamados a revolucionar la valoración del enfermo vascular cerebral, así como el enfoque terapéutico en estos pacientes, posibilidades quirúrgicas, tratamiento médico, control de la presión arterial, etc.
Pasamos a analizar algunos ejemplos de estas aplicaciones. En el caso del estudio Dúplex carotídeo se ha pasado en pocos años de una total desconfianza, negando que nunca los pacientes pudieran ser intervenidos sin una arteriografía previa a reconocer que en manos expertas su rendimiento es suficientemente satisfactorio como para permitir indicar una endarterectomía, tal y como viene recogido en unas recomendaciones recientes del AHA sobre endarterectomía carotídea (1).
El Doppler transcraneal no solo permite una evaluación
diagnóstica de la situación basal de los vasos intracraneales sino que además
permite aplicar múltiples técnicas y estímulos adicionales mediante los cuales
podemos evaluar la repercusión sobre los vasos cerebrales de una oclusión en
el territorio carotídeo o vertebral, o los efectos hemodinámicos asociados a
una hemorragia subaracnoidea o a una malformación arteriovenosa. Con la aplicación
más amplia de la técnica es posible que se definan criterios para el diagnóstico
en Urgencias de las oclusiones arteriales y la valoración
de la efectividad de la terapéutica fibrinolítica (2). En definitiva el papel
del estudio por ultrasonidos del árbol vascular cerebral en toda su amplitud
permitirá tomar decisiones terapéuticas y pronósticas que complementen nuestras
decisiones actuales basadas únicamente en la clínica.
Por otra parte en los últimos años se ha recalcado el papel de ciertas etiologías que se estimaban excepcionales como el foramen oval patente. Trabajos recientes realizados en nuestro país recalcan la alta sensibilidad que el doppler transcraneal con contraste salino presenta en la evaluación de esta patología (3). Asimismo la evaluación de pacientes con ACxFA mediante estas técnicas es posible que permita definir subgrupos de pacientes con mayor riesgo embolígeno y permita por tanto aquilatar adecuadamente el uso de anticoagulantes en estos pacientes.
Sin salirnos del campo de la patología vascular cerebral pero ya en una vertiente más terapéutica cabe considerar la utilización de esta técnica en la monitorización de procedimientos quirúrgicos, endarterectomías, o endovasculares, angioplastias, embolizaciones de aneurismas o malformaciones arteriovenosas. En estos casos conocer las suplencias en cada instante o detectar la presencia de múltiples microémbolos pueden relacionarse con el pronóstico a largo plazo tras la intervención (4).
Asimismo, la monitorización en la Hemorragia subaracnoidea puede ser de gran utilidad terapéutica permitiendo la toma de decisiones que ayuden a controlar el vasoespasmo cerebral evitando las catastróficas consecuencias que este cuadro clínico provoca.
Otra aplicación relevante se refiere a la evaluación de la muerte cerebral. Su fiabilidad es muy alta aunque siempre se ha planteado la crítica de la posible ausencia de ventana acústica. En estos momentos estas deficiencias se pueden obviar por dos vías. En primer lugar es necesario establecer la prioridad de la evaluación del paciente en coma lo antes posible, todavía en una fase en la que pueda haber flujo cerebral. En segundo lugar la introducción de ecocontrastes prácticamente elimina la problemática asociada al 5-10% de pacientes que carecen de ventana temporal.
Finalmente existen perspectivas de futuro que en el momento actual están por perfilar definitivamente, como por ejemplo, su utilización en ciertas intervenciones neuroquirúrgicas o su aplicación al estudio muscular. Aunque se aplican en ciertas condiciones es posible que asistamos a su desarrollo pleno en un futuro no muy lejano.
La razón de plantear este apartado tan crudamente se debe que creemos que es un tema abierto y a que alguno de estos aspectos puede suponer una de las grandes ventajas de esta técnica respecto a otras.
Creemos que especialmente referido al estudio neurovascular debe establecerse unos criterios muy claros para la persona idónea que realice esta evaluación: 1) Debe conocer perfectamente la fisiopatología del cuadro y las características clínicas fundamentales; 2) Debe conocer la anatomía del territorio vascular a explorar; 3) Debe estar capacitado para tomar decisiones terapéuticas, algunas de las cuales es posible que deban tomarse sobre la marcha; 4) Debe estar capacitado técnicamente y 5) Idealmente debe tener un enfoque global del sistema cardiovascular desde la bomba hasta el territorio terminal o el retorno venoso.
Sobre las premisas anteriores cada lector deberá establecer las conclusiones que crea oportunas y es posible que en cada medio o en cada centro existan diferentes grados de cumplimiento de estas premisas. En nuestro medio nosotros creemos que la persona que cumple estas premisas es el neurólogo.
Este aspecto creemos que supone una de las grandes cirtudes de la técnica. En general es una técnica que puede realizarse en cualquier lugar del Hospital. La mayor parte de los equipos van equipados con ruedas permitiendo su traslado en condiciones normales. Además existen equipos ligeros y potentes que pueden ser trasladados como si se tratara de un maletín. Con estos aparatos se puede evaluar tanto los troncos supraaórticos mediante Doppler continuo y los vasos intracraneales. A diferencia de otras técnicas que obligan a desplazar al paciente, situación a veces ciertamente complicada, con esta técnica podemos acercarnos a la cabecera del enfermo y realizar la valoración in situ.
Si a lo largo del texto nuestra intención ha sido la de transmitir el enorme potencial actual de la técnica, en este capítulo repasaremos brevemente aquellos aspectos que creemos que van a suponer su definitiva eclosión.
En el momento actual ya existen en el mercado sustancias que mejoran espectacularmente el rendimiento de los equipos prácticamente obviando algunos problemas previos como la ausencia o deficiencia de la ventana temporal. Son sustancias que forma microburbujas gaseosas recubiertas por membrana glicolipídicas estables al paso por la circulación pulmonar o no según sea nuestro interés.
La aplicación de la técnica dúplex a la circulación intracraneal, habitualmente asociada a la utilización de ecocontrastes puede suponer realmente una revolución en el estudio de la patología vascular cerebral. Ya existen equipos comerciales diseñados para soportar esta técnica y las publicaciones al respecto empiezan a hacerse frecuentes en las revistas especializadas.
La aplicación de técnicas de software especial puede ser de gran utilidad para la caracterización de las señales de microémbolos cuyas características son diferentes según del material que estén formadas. Es posible, además, que mejoras en el software y en nuestro conocimiento sobre la física de los fluidos biológicos permitan obtener más información de los espectros doppler.
En definitiva creemos que se trata de una técnica sencilla, eficaz y con un coste razonable, especialmente considerando su multiplicidad de aplicaciones. Uno de sus grandes problemas es la dependencia del explorador. Es evidente que esta circunstancia debe hacer que algo se mueva en la formación de nuestros residentes y que se haga énfasis en el manejo de esta técnica tan versátil. Además su aplicación en múltiples lugares y en múltiples patologías puede ser un importante gancho para convencer a los poco convencidos.
Creemos, pues que se halla todavía en expansión y que buena parte de lo mejor está por venir todavía.
1) José Biller, WM Feinberg, JE Castaldo et al. Guidelines for carotid endarterectomy: A statement for Healthcare Professionals from a special writing group of the Stroke Council, AHA. Stroke 1998; 29: 554-562.
2) LR Caplan, JP Mohr, JP Kistler, W Koroshetz. Thrombolysis: No a panacea for Ischemic Stroke. NEJM 1997; 337: 1309-1310.
3) J Serena, T Segura, A Molins et al. Diagn´sotico del foramen oval permeable: ¿Doppler transcraneal con contraste o ecocardiografía transesofágica? Neurología 1997; 12: 438.
4) A Alayón, CH Tegeler. Valoración neurosonológica del ictus isquémico. Rev Neurol 1997; 25: 1968-1975.