LA ASISTENCIA NEUROLOGICA COMO PRODUCTO.

VALORACIÓN DEL PROCESO EN NEUROLOGÍA

 

Dr. Jaume Morera Guitart

Unidad de Neurología
Hospital Marina Alta. Denia

 

 

La valoración del proceso en Neurología no presenta diferencias especiales respecto al resto de las demás especialidades médicas, por tanto en este artículo trataré el tema en general, refiriéndome al caso de la Neurología en algunos puntos concretos. Por otro lado, por experiencia personal en el tema y por el gran interés que presenta, discutiré especialmente el aspecto de la valoración del proceso en el ámbito ambulatorio. Los aspectos referidos a la hospitalización serán tratados más profundamente en otras ponencias de este mismo seminario.

ETIMOLOGIA

Etimológicamente, proceder significa "continuar realizando cierta acción que requiere un orden"; procedimiento, "sucesión. Serie de cosas que siguen una a otra" y proceso "marcha hacia delante (progreso). Desarrollo o marcha de alguna cosa"(1). Así pues, al hablar de análisis del proceso, nos estamos refiriendo a las diferentes etapas que componen de una manera ordenada -escalonada- la realización de alguna cosa. El proceso de producción estará constituido por las fases consecutivas en la elaboración de un producto.

EL PROCESO DE PRODUCCIÓN INDUSTRIAL

El proceso de producción industrial precisa de ciertos elementos como la materia prima, la mano de obra cualificada y una cierta tecnología más o menos compleja(2). El resultado del proceso de producción será el producto, eje entorno al cual gira todo el proceso de producción. Dicho producto ostentará una serie de características, de entre ellas una es fundamental desde el punto de vista de la gestión y el control de la producción: La calidad del producto. Todo proceso de producción industrial precisará una estructura donde realizar la actividad necesaria para la producción y se dará en un entorno que modificarán la propia actividad industrial (demanda, disposición de materia prima y mano de obra cualificada, climatología, medios de comunicación,...).

LA ATENCION SANITARIA COMO PROCESO DE PRODUCCION

En cierto modo, y desde el punto de vista administrativo y de control y gestión, la propia asistencia sanitaria puede considerarse como un proceso de producción. En ella se pueden distinguir los diferentes elementos de la producción(2):

-El Entorno: La asistencia se realiza en un entorno o marco sociocultural, político y económico, donde el principal elemento lo constituye la necesidad de asistencia médica. Esta necesidad puede ser de diferentes tipos (sentida, expresada, normativa y comparativa) y es la que mueve a todo el resto de "eslabones" que constituyen el proceso de producción.

-La Estructura: Sería la estructura y organización del Sistema Sanitario vigente. Aquí se engloban tanto los recursos humanos, administrativos, organizativos y tecnológicos, como estructurales (edificios) propiamente dichos.

-El Proceso de producción: La materia prima la constituirían los propios pacientes, con sus diversas patologías; la mano de obra cualificada, el personal sanitario con sus distintas categorías y la tecnología, los medios técnicos de diagnóstico y tratamiento.

-El Resultado: El resultado de la producción sanitaria será el Servicio Sanitario o Asistencia Médica. Este puede perseguir varios objetivos:

-Evaluación: Como todo producto, la asistencia sanitaria producida tiene una calidad determinada, que debe ser evaluada para poder determinar la validez de la misma. Esto es un proceso complejo y todavía no resuelto de una manera definitiva(3). Hoy en día suelen medirse aspectos parciales de la misma. La evaluación de la calidad permitirá modificar la planificación de la asistencia sanitaria(4), con el fin de acercarse a la excelencia (ausencia de errores) asistencial, a través de las técnicas de control y garantía de la calidad.

A pesar de todas estas similitudes, existen varios aspectos que diferencian al proceso de producción sanitaria del industrial(2):

-La materia prima (pacientes) no es homogénea. Además, toda la materia prima tiene que ser admitida, aunque sea de mala calidad. Por tanto, cada paciente requiere un paquete de medidas individualizado. Ello hace que el proceso asistencial se asemeje más a una producción de tipo artesanal, que a una de tipo industrial.

-La cadena de producción no puede pararse, a pesar de que se detecten fallos o de que no se esté seguro de la eficacia de las medidas tomadas. Por otra parte, los errores pueden ser irreparables y en muchos casos no se puede esperar a los resultados de los "tests".

Todo ello hace que la producción sanitaria sea especialmente difícil de planificar y de evaluar, tanto en términos de eficacia como de eficiencia.

EL PROCESO ASISTENCIAL

Podríamos definir el proceso asistencial desde dos puntos de vista (Figura 1):

1-Enfoque restrictivo: Es el que más frecuentemente se utiliza:

Comprende la labor del personal sanitario sobre el paciente, en relación con la asistencia médica:

2-Enfoque amplio: El proceso implica lo que en realidad se hace al dar o recibir la asistencia. Incluye las actividades del paciente al buscar y llevar a cabo la asistencia y las actividades del médico y personal sanitario al hacer el diagnóstico y recomendar o ejecutar un tratamiento(3).

De una manera gráfica, la atención sanitaria es todo aquello que se realizaría en un túnel (símil) en el que por un lado entrarían pacientes y por el otro saldrían pacientes atendidos. (Figura 2).

En resumen, el proceso de atención sanitaria estaría constituido por las actividades desarrolladas por diversas categorías de personal sanitario, en diversos tipos de instalaciones y en diversas partes de las mismas.

EVALUACION DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Ya hemos comentado que la evaluación de la calidad asistencial es el pilar básico para una mejoría continua de la asistencia sanitaria, al permitir una mejor planificación basada en subsanar los desajustes entre los resultados deseados y los obtenidos. Clásicamente(5) la evaluación de la calidad se ha dividido en tres compartimentos, que no son en absoluto estancos:

-Evaluación de la Estructura.

-Evaluación del Proceso Asistencial.

-Evaluación de los resultados.

La evaluación de la estructura es probablemente el método más sencillo y objetivo de los tres, sin embargo se ha demostrado que la disposición de una estructura sanitaria adecuada, siendo un elemento básico, no garantiza una buena calidad asistencial. Por tanto, debe entenderse este tipo de valoración de la calidad, como una especie de requisitos mínimos que se deben cumplir para garantizar que una buena calidad asistencial sea posible.

La evaluación de los resultados parece el método ideal en cuanto se trataría de medir precisamente aquello que constituye nuestro producto: la asistencia sanitaria. Sin embargo, la tremenda complejidad de tal medida, de la valoración objetiva del resultado de nuestra asistencia, hace que en la práctica únicamente se aplique a fenómenos puntuales y durante breves periodos de tiempo.

Por último, nos queda la evaluación del proceso asistencial. De cómo se dispensa la asistencia sanitaria. Este método es el más utilizado hoy en día(6) y quedaría a mitad camino entre los dos primeros: es más fácil de medir que la calidad de los resultados, aunque lo que se obtiene es una medida indirecta de la calidad de aquellos, y es más complejo que la evaluación de la estructura pero los resultados se ajustan más a la calidad del producto que se pretende evaluar.

A partir de ahora vamos a centrarnos en los métodos de evaluación del proceso asistencial.

VALORACION DE LA CALIDAD DEL PROCESO ASISTENCIAL

Esta puede desglosarse en diversos apartados(6):

-Calidad científico-técnica.

-Calidad de los cuidados de enfermería.

-Calidad de la "hostelería".

-Calidad de los aspectos sociales.

-Calidad de la gestión.

Es fácil percibir que este tipo de evaluación -al igual que los demás- ha estado tradicionalmente muy enfocada a los aspectos hospitalarios de la asistencia(2).

METODOS DE VALORACION DEL PROCESO ASISTENCIAL

Tradicionalmente se han distinguido dos métodos de valoración del proceso asistencial(7):

El Audit Médico

Éstos métodos analizan los aspectos dinámicos del proceso asistencial, es decir, los relacionados con el diagnóstico, el tratamiento y seguimiento, y todas las dimensiones de investigación que llevan consigo.

La OMS los considera como el examen retrospectivo de la aplicación clínica de los conocimientos médicos a través del estudio de la documentación clínica.

Para Healy(8), son la evaluación retrospectiva de la práctica asistencial, realizada por los propios profesionales responsables de la asistencia, encaminada a encontrar soluciones a los problemas que se detecten.

El método consistiría en una serie de pasos:

 

La Monitorización

La OMS la define como aquellas medidas que sirven para identificar problemas potenciales de entre una variedad de indicadores de calidad de los cuidados de la salud.

También se entiende como el seguimiento continuo de algunos indicadores de la actividad asistencial para los que se establecen unos determinados niveles óptimos. Cuando éstos no se alcanzan constituyen una "señal" de posibles problemas, que posteriormente se analizan para dar soluciones.

Algunos ejemplos los tenemos en las distintas comisiones que existen en los hospitales:

 

VALORACION DEL PROCESO EN LA ASISTENCIA AMBULATORIA

Interés

Aunque el desarrollo de la metodología para determinar la calidad del proceso asistencial se ha basado sobre todo en los aspectos hospitalarios de la asistencia(2,5,6), existen numerosas razones que invitan a desviar el punto de mira hacia la asistencia ambulatoria:

-Existe una tendencia actual a potenciar la atención asistencial hacia los cuidados no hospitalarios, con el fin -entre otras cosas- de abaratar la asistencia. Sin embargo, resulta evidente que si no sabemos -o intentamos conocer- cómo, de qué manera y con qué nivel de eficacia, eficiencia y satisfacción del paciente (y del profesional) se realiza esta asistencia, no resultaría ético proponer el desplazamiento de ciertos aspectos asistenciales, tradicionalmente realizados en los hospitales, hacia un nivel no hospitalario (Unidades de Hospitalización a Domicilio [UHD] , Hospitales de día o las consultas ambulatorias en sí mismas).

Así pues, con el desplazamiento del "protagonismo" diagnóstico -y terapéutico- desde el hospital hacia el ambulatorio al que estamos asistiendo(9), resulta necesario determinar el grado de calidad de este producto -la asistencia ambulatoria- para poder planificar y tomar decisiones con racionalidad acerca de qué se debe hacer y de qué manera en cada nivel asistencial.

-Es a este nivel donde se atiende al mayor número de pacientes. La relación de número de ingresos/número de primeras visitas en consultas así como número de estancias de pacientes ingresados/número de visitas anuales en una consulta de Neurología estándar viene a ser de 1 a 3. Es decir tres veces más pacientes vistos en consultas externas que en la sala de hospitalización(10).

-Gran variedad de diagnósticos: En las consultas de Neurología la variedad de diagnósticos es amplísima llegando en nuestro estudio(10) hasta 238 categorías diagnósticas distintas, si bien es verdad que con una pequeña proporción de ellas (20-25) se cubre al 65% de la demanda. Ello debería obligar por sí mismo a colocar a nuestros mejores profesionales justo en este punto de la asistencia, donde existe tal variedad diagnóstica y donde además, enfermedades "genuinamente" neurológicas (esclerosis múltiple, Esclerosis lateral amiotrófica, distrofias musculares, atrofias multisistémicas,...) se presentan con una baja frecuencia, obligando al neurólogo a estar en vigilancia continua para que no se le pasen por alto. Por otra parte, una importante proporción de enfermedades atendidas en la consulta ambulatoria son potencialmente curables o reversibles, siendo muchas de elllas funcionales.

-Menor coste por unidad de asistencia: no hace falta insistir mucho en que el coste por visita ambulatoria resulta más barato que el coste por estancia hospitalaria (día de hospitalización). Por ello, si una valoración sobre los resultados de un procedimiento, tanto diagnóstico como terapéutico, son similares en ambos niveles, debería elegirse la asistencia ambulatoria en aras a una mayor eficiencia.

-Y por último, el aspecto que hace aún más interesante el estudio de los métodos de valoración del proceso asistencial ambulatorio es precisamente que, hasta el momento, han sido poco estudiados(6).

Problemas

No cabe duda de que este asunto no ha sido poco estudiado por parecer poco interesante, sino más bien porque su medida presenta una serie de problemas que la dificultan en la práctica(2) :

-Dificultad para obtener la información. Este es el problema fundamental. Para obtener una información fidedigna se requiere la colaboración de diversos profesionales, no pudiendo ser únicamente el personal administrativo el encargado de ello. Es habitual en los distintos centros que el servicio de Admisión recolecte una serie de datos relativamente "opacos" como el número de visitas, relación primeras visitas,... Por otro lado, el interés de los médicos se centra principalmente en los aspectos puramente clínicos, de forma que sus estudios reflejan aspectos únicamente relacionados con la patología atendida. Sin embargo, los estudios encaminados a valorar el proceso asistencial en el ámbito ambulatorio precisan ambos tipos de datos conjuntamente, es decir se precisa saber qué patología se atiende, con qué demora, con qué frecuentación anual por paciente y patología, qué pruebas se solicitan, qué tiempo dura la visita, qué ocupación de espacios tienen las consultas,...

-Documentación clínica poco fiable. La documentación clínica que se maneja en la mayoría de centros ambulatorios es pobre, parca y de mala calidad. Afortunadamente este hecho va mejorando desde la instauración de la jerarquización de las consultas a los servicios hospitalarios, intentándose una unificación del tipo de asistencia especializada en toda el área sanitaria(11).

-Se precisa colaboración del personal sanitario. Para obtener los datos comentados en el apartado anterior se precisa recolectar una información que habitualmente no se recoge en las historias clínicas estándar. Ello obliga al diseño de una ficha de registro de la información que debe cumplimentarse aparte de la tarea rutinaria. Estas fichas posteriormente deben archivarse en un orden adecuado, para más tarde -raramente se hace "on line"- introducir los datos en una base de datos informatizada. Todo ello requiere una colaboración extra del personal sanitario, que teniendo en cuenta la presión asistencial habitual en las consultas, resulta a menudo difícil de obtener.

-El proceso asistencial está disperso en el tiempo y en él interviene diversos niveles asistenciales. Un proceso, tal y como lo hemos definido al inicio, suele comenzar en un momento dado y puede acabar poco tiempo después o bien prolongarse durante años, a veces hasta la muerte del individuo. Por otra parte, el especialista debe trabajar en relación con la asistencia primaria para unificar criterios, y en ocasiones el paciente puede ingresar en un hospital por descompensaciones de su enfermedad. En otros casos, el paciente puede presentar nuevas enfermedades que deben manejarse de manera independiente. Todo ello dificulta en gran medida la recogida de la información de forma que sea informativa acerca de lo que se está haciendo con relación a un proceso -enfermedad- dado.

METODO DE VALORACION

La metodología utilizada para este tipo de estudio debe reunir una serie de requisitos tales como capacidad explicativa, aplicabilidad y versatilidad. Desde un punto de visto operativo debe existir una estandarización de la recogida de la información, una limitación en el tiempo del proceso de obtención de la información, un coste razonable y, a ser posible, un alto nivel de independencia del método respecto a los sistemas de información utilizados por el centro(12).

Brevemente, debe ser un estudio prospectivo de la actividad desarrollada en el área asistencial objeto de estudio. Para ello deben seguirse una serie de pasos(12):

-Creación de una base de datos capaz de registrar información relativa a:

.Características sociodemográficas de los pacientes

.Cargas asistenciales producidas

.Tipología de los procesos atendidos

.Ocupación de los espacios asistenciales

.Flujo de pacientes

La base de datos debe ser de tipo "relacional", es decir, debe ser capaz de relacionar un registro determinado (ej.: un paciente) con múltiples registros relacionados con el mismo (por ejemplo, varias enfermedades, varias pruebas por enfermedad, tiempo de ocupación diaria de la consulta,..).

El diseño de la base de datos debe ser minucioso y es recomendable que en éste participen un equipo de profesionales entre los que deben figurar: informáticos, gestores, administrativos, personal auxiliar de enfermería y personal médico con experiencia en asistencia en consultas externas. Sólo de esta forma será posible que un programa que va a ser manejado por diferentes tipos de profesionales llegue a ser útil, es decir, sirva al propósito de ser un soporte adecuado para la información que se le suministre y sea capaz de responder a las "preguntas" que se le van a requerir.

-Diseño de una ficha de recogida de datos que comprenda únicamente los datos que van a ser utilizados posteriormente para el tratamiento de la información. La recogida de datos inútiles o accesorios, así como las "notas" al margen no sólo son inútiles sino que además dificultan la introducción de los datos en el ordenador e inducen a errores. Esta ficha debe ser complementaria a la historia clínica del paciente, con letra clara, de apariencia agradable y se debe evitar la repetición de datos. Una ficha de este tipo no debe requerir más de 20-30 segundos para su cumplimentación, puesto que debe de rellenarse inmediatamente una vez finalizada la visita de cada paciente.

-La recogida de datos debe ser prospectiva. Puesto que muchos de los datos necesarios no se recogen de forma habitual en la documentación clínica, los estudios retrospectivos no pueden aportar la información necesaria para una valoración global del proceso.

-El tiempo de recogida debe ser limitado (2-3 semanas). Dado que la recogida de información requiere un esfuerzo añadido por parte del personal que trabaja en la consulta, un tiempo de recogida demasiado largo acaba en una pérdida de interés y una relajación en la recogida de datos(a no ser que haya una motivación añadida) de forma que la información pierde fiabilidad.

-Es aconsejable que los datos se introduzcan en la base de datos diariamente, evitando grandes acúmulos de información pendiente de registrar.

-Por último, una vez finalizado el periodo de recogida de datos, la base de datos deberá ser depurada y posteriormente analizada en diferentes perspectivas, de forma que podamos sacar conclusiones concisas de la actividad asistencial desglosada en los diferentes aspectos que la componen.

 

ANALISIS DE LA ASISTENCIA NEUROLOGICA AMBULATORIA EN EL DISTRITO SANITARIO MARINA ALTA

Siguiendo la metodología arriba indicada hemos realizado un estudio(10) sobre la asistencia neurológica ambulatoria en el distrito sanitario Marina Alta (Denia. Alicante).

Para la recogida de la información hemos diseñado una ficha(13) que se muestra en la figura 3.

Los datos de "Filiación" y parte de los datos de "Procesos" fueron cumplimentados por el personal auxiliar, mientras que los datos relativos a las "Visitas" lo fueron por el neurólogo.

El tiempo medio necesario para rellenar una ficha después de cada visita fue de 20 segundos. El personal auxiliar de la consulta se encargaba de presentar la ficha de cada paciente en cada visita, junto con la historia clínica y posteriormente, una vez finalizada la visita y completada la información en la ficha por parte del médico, la archivaba por orden alfabético en unos clasificadores de anillas. Una vez finalizada la consulta, uno de nosotros introducía los datos en la base de datos del ordenador. Ello requería unos 30 segundos por ficha. En resumen, la tarea del auxiliar de enfermería costaba unos 20 minutos por consulta y la del médico unos 15 minutos (para una media de 18 pacientes por consulta).


 

Para diseñar la base de datos se empleó el programa Access 2.0 de Microsoft. Para el análisis posterior se emplearon los programas Excell 5.0 de Microsoft y Epi Info 5.01 del CDC de Atlanta.

El tiempo del estudio fue de 48 meses, durante los que se registraron un total de 3.840 pacientes, 4.815 procesos y 10.172 visitas.

En términos generales, se obtuvieron datos fiables con relación a los siguientes puntos(14):

-Características de la población atendida (edad, sexo, población de residencia). Tasas por mil habitantes y año. Variación de la demanda según sexo y edad de la población.

-Origen de los procesos atendidos: tanto del nivel asistencial de donde procedía la solicitud como del médico remitente.

-Tiempo de espera: demora media ajustada y evolución mensual de la misma

-Tipología de la patología atendida en la consulta

-Tiempo utilizado en las consultas, según patologías y tipo de visita

-Seguimiento y destino de los procesos

-El modelo asistencial utilizado en la consulta

No es mi propósito hacer una relación pormenorizada de los resultados del estudio (estos se pueden encontrar en otro lugar[10]), sino mostrar las posibilidades que ofrece este método para acercarnos al propósito de este manuscrito: la valoración del proceso en Neurología, concretamente en el ámbito ambulatorio.

BIBLIOGRAFIA

1 Moliner M. Diccionario del uso del español. María Moliner Ed. Editorial Gredos. Madrid 1994

2 Vuori HV. Marco conceptual del control de calidad. En Vuori HV De. El control de calidad en los servicios sanitarios. Editorial Masson s.a. Barcelona 1991.

3 Donadebian A. La calidad asistencial. Jano 1989; 34:2.735-2.742.

4 Pinault R, Daveluy C. La planificación sanitaria. En Pinault R, Daveluy C eds. Editorial Masson s.a. Barcelona 1989.

5 Donadebian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quaterly 1966; 44: 166-203.

6 Guerrero M. La mejora de la gestión: La calidad como objetivo. Todo Hospital 1991; 78:41-47

7 Aranaz A. La calidad asistencial: una necesidad en la práctica clínica. En Matías Guiu J, Láinez Andrés JM, eds. Gestión Sanitaria y asistencia neurológica. Ediciones Prous. Barcelona 1994.

8 Healy S. Health care quality assurance terminology. Int J Health Care Quality Assurance 1988; 1:20-32

9 Antigüedad A, Bárcena J, Pérez M, Aldape J, Hurtado P, Zarranz JJ. Actividad asistencial de los facultativos especialistas de área en Neurología: experiencia en Vizcaya. Neurología 1995; 10: 324-329

10 Morera J. Análisis de la asistencia neurológica ambulatoria (Sistema Público) en el distrito sanitario Marina Alta (Julio 1992 a Junio 1996). Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. Universidad de Alicante. Alicante 1996.

11 Matías Guiu J. Neurología de distrito. Un cambio conceptual. Rev Neurol 1994; 22:357

12 Codina J. Sistemas de información. Estudio de las características de la demanda asistencial hospitalaria. Hospital 2000 1989; 3:165-176

13 Morera J., Lluch V. Control de la asistencia en consultas externas de Neurología. Diseño de una ficha informatizada. Rev Neurol 1994; 22:332

14 Lluch V., Morera J. Utilidad del uso de una ficha informatizada en consultas externas de Neurología del Hospital